ACCIDENTES Y TRAUMAS EN FAMILIAS

El accidente en niños y adolescentes: Características y prevención del trauma asociado.
Autor: Cecile Rausch Herscovici. Clase del 10 de noviembre del 2005.

EPIDEMIOLOGÍA.

Las lesiones producto de los accidentes son la principal causa de muerte, y en caso de quedar vivo además son la primera causa de discapacidad. El trauma tiene consecuencias psíquicas, físicas, familiares y sociales y la consideración adecuada del mismo requiere tener en cuenta la multidimensionalidad de todo el sistema implicado. Los accidentes por lo general se deben a causas originadas en el tránsito o en el hogar, pero otro tipo de accidentes comunes son. Ahogo por inmersión, ferrocarriles, armas de fuego, envenenamiento, intoxicación, fuego y caídas.

FACTORES DE RIESGO.

Un factor de riesgo importante se produce cuando los accidentes son percibidos por los individuos como algo aislado, vinculado al azar o destino, o al ver los accidentes y violencia como algo cotidiano. 3 de cada 4 muertes ocurridas en la segunda década de la vida se deben a disfunción social, lesiones no intencionales, homicidios y suicidios. El contexto familiar y escolar del adolescente constituyen la constelación de fuerzas que más influye sobre la conducta de riesgo para su salud y cualquier acción preventiva debe necesariamente considerar estos niveles: EE.UU. propone niveles de riesgo y de protección que se relacionan con 4 áreas de la salud y morbilidad del adolescente: salud emocional, violencia, abuso de sustancias y sexualidad.

El factor protector más importante fue la conexión padres- familia y esto se ve expresado en la presencia de los padres en momentos claves del día (al despertar, durante la cena y al dormir) y también el que los padres tengan altas expectativas del rendimiento escolar de sus hijos. El tener una buena conexión con la escuela genera un mayor bienestar emocional y menor riesgo de suicidio, pero el tener armas de fuego en la casa incrementa los índices de violencia y suicidio. Desde lo individual se encontró que aparentar más edad que su grupo escolar se asoció con malestar emocional, ideación y conducta suicida, así como abuso de sustancias e iniciación sexual más precoz.

Niños con stress psicosocial en Suecia tienen más accidentes si un padre es alcohólico. Niñas de 4 a 5 años tienen depresión, ansiedad y problemas de relación social. Un estudio cualitativo revela que las familias con mayor cantidad de accidentes habían tenido un hijo que en el pasado había tenido una hospitalización grave por accidente. Con los accidentes se toman reglas y rutinas por seguridad, pero no se implementan igual en todas las clases sociales. Conductas que se relacionan con el riesgo pueden ser: ruptura de la matriz familiar, padres que ocupan su tiempo en reorganizar su vida de pareja y descuidan a sus hijos, las madres que trabajan, la pérdida de solidaridad social vinculada al individualismo y exitismo.

CONSECUENCIAS.

Los criterios del D.S.M. IV básicos para un stress post traumático (TSPT) son:

A) exposición a un evento traumático en el cual estuvieron presentes los siguientes elementos:

1. La persona experimentó o fue testigo de un hecho que implicaba la muerte real o posible, o bien la amenaza de la integridad física propia o ajena.
2. La persona reaccionó con intenso temor, desvalimiento y terror. En los niños esto se puede manifestar como conducta desorganizada o agitada.

B) El hecho traumático es revivenciado en forma persistente de uno o más modos descritos a continuación:

1. Recuerdos recurrente e intrusitos del evento. En los niños puede manifestarse como juego repetitivo en el cual se expresan distintos aspectos del trauma
2. Recurrencia de sueños del hecho, acompañados de gran malestar. En los niños pueden presentarse sueños de angustia sin contenido reconocible.


3. Conducta y sensación de que el episodio traumático estuviera ocurriendo nuevamente.
4. Gran malestar psicológico y reactividad fisiológica ante situaciones que se asemejan o remiten a un aspecto del hecho traumático.

C) Persistente evitación de los estímulos asociados al trauma y adormecimiento de las capacidades de reapuesta expresada en tres o más de los siguientes signos:

1. Esfuerzos por evitar pensamientos y sentimientos vinculados al trauma.
2. Esfuerzos por evitar actividades o situaciones que recuerden el trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Marcada pérdida de interés en participar en actividades significativas.
5. Sentimiento de desapego y extrañeza ante otro (raro de encontrar en niños).
6. Restricción afectiva (por ejemplo incapaz de mostrar amor).
7. Sensación de estrechamiento del futuro (por ejemplo no tiene la expectativa de tener una carrera, formar una pareja o llevar una vida normal)

D) Síntomas persistentes de reactividad incrementada (no presentes antes del trauma) que se expresan por dos (o más) de los siguientes:

1. Dificultad para conciliar el sueño o estar dormido.
2. Irritabilidad o explosiones de ira.
3. Dificultad para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Incremento de la reactividad fisiológica (taquicardia, sudoración, etc.)

E) Los síntomas del criterio B, C, D, duran más de un mes.

F) El trastorno causa malestar o discapacidad en áreas del sujeto a nivel social. A su vez el stress debe tener uno de los siguientes elementos para que produzca un impacto particular:

1. Terror que implique peligro de lesiones y muertes.
2. Horror a exposición de estímulos grotescos.
3. Repentino, inesperado y sin posibilidad de anticipar.
4. De cierta envergadura e intensidad (por ejemplo pérdidas de vidas y destrucción)
5. El sujeto debe tener un grado de relación con el hecho o las personas implicadas en el mismo.

Los componentes del TSPT en los niños han sido diferenciados así:

1) Revivencia del hecho traumático a través del juego repetitivo que contiene elementos del trauma.
2) La pérdida de habilidades de desarrollo recientemente adquiridas o bien regresión a un nivel de madurez más temprano como manifestación de retracción y/o pérdida de interés por actividades significativas.
3) Una sensación de acortamiento del futuro y/o una incapacidad para lograr metas vitales.
4) El desarrollo de presagios que cree le predicen eventos futuros.
5) Síntomas psicológicos tales como temores generalizados, ansiedad de separación y cambios de personalidad. Otros signos pueden ser: trastornos del sueño, pesadillas, fobias, enuresis, inquietud, irritabilidad, conducta dependiente y demandante, trastornos de la alimentación, culpa, desconfianza y problemas sexuales.

Las personas con un pasado de depresión tienen más posibilidades en un futuro de presentar un desarrollo de depresión post trauma. En los niños la aparición de síntomas de TSPT depende de varios factores. Por lo pronto, su nivel de desarrollo determinará su capacidad de comprensión. L Terr define al trauma infantil como resultado de un golpe o contratiempo repentino, externo que deja al sujeto temporariamente desvalido pues desborda, los mecanismos habituales para defenderse y hacer frente a la adversidad. Esta autora diferencia el tipo 1 (trauma único) del tipo 2 (precipitado por una serie reiterada de episodios). Los primeros son los más comunes y van acompañados de conductas de repetición, evitación e hipervigilancia y que habitualmente son recordados con precisión. En cambio los del tipo 2 (reiterado abuso físico o sexual) van acompañados de negación masiva, anestesia afectiva, mecanismos disociativos y problemas de personalidad que se manifiestan en la vida adulta de diversas formas que incluyen vacío de sentimientos, sensación de rabia y tristeza persistente.



El mecanismo de identificación con el agresor, explicaría en parte, el hecho de que los violadores y abusadores frecuentemente han sido victimas de estos hechos en su infancia. Las conductas de automutilacion que se asocian al grupo del trauma 2, se manifiestan asiduamente en el trastorno de personalidad borderline.

TRATAMIENTO.

Se debe explorar los antecedentes prestando especial atención a: 1) La presencia de conflictos emocionales. 2) Malas compañías. 3) Discordia familiar. 4) Ideación suicida. 5) Estrés creciente. 6) Apoyo familiar inadecuado. El plan de cuidado y abordaje debe tener en cuenta los temores del niño y sus mecanismos para hacer frente a esa situación, así como su edad y etapa de desarrollo. Los niños en edad preescolar probablemente respondan con síntomas regresivos del tipo hablar menos, mostrarse confundidos y mayor ansiedad de separación. En cambio los niños en edad escolar pueden responder con mayor agresión o bien de inhibición así como con quejas somáticas. Por su parte los adolescentes suelen reaccionar con un desplazamiento prematuro hacia la independencia o con un incremento de la dependencia, algunas veces pueden realizar conductas “actino out” tales como actividad sexual precoz, abuso de sustancias, actos delictivos o exponerse a peligros. Los factores que contribuirán a determinar el impacto del hecho son:

A) La edad del niño.
B) La psicopatología individual.
C) La calidad y cantidad de apoyo social disponible a través de los miembros de la familia.
D) La presencia o no de historia psiquiátrica a nivel familiar.
E) Los estilos individuales para enfrentar situaciones adversas y antecedentes familiares de haberse sobrepuesto a experiencias semejantes en el pasado.
F) El nivel de cercanía con la víctima.
G) El grado de preocupación por la seguridad del miembro de la familia u otro significativo implicado en el evento.
H) Los sentimientos de culpa y antecedentes de trauma y pérdida, especialmente en el último año.

La intervención terapéutica se realiza a nivel individual, familiar, escolar, grupal y comunitario.

La intervención individual explora la experiencia subjetiva del niño a fin que pueda comprender el significado de sus respuestas e integrar la experiencia en el continuum de su vida. Aquí se busca como objetivo conocer los efectos inmediatos del trauma, para ello se lo ayuda al niño a identificar los recuerdos traumáticos que desencadenan reacciones psicofisiológicas, imágenes perturbadoras que se imponen así como respuestas afectivas intensas.. se busca que se incremente la capacidad para anticipar y manejar estas recurrencias

La intervención familiar es clave para tratar los sentimientos de vulnerabilidad y restaurar la sensación de seguridad, conviene en la primera entrevista informar a los padres de las conductas que deben esperar que aparezcan en el niño y los desafíos que cada uno de los integrantes de la familia deberá saber enfrentar y sobreponerse. También se deben abordar los sentimientos de culpa, porque si no se resuelven bien el padre o la madre que se sienten culpable puede tomar una actitud de distanciamiento con el niño o bien una intensa protección. A nivel de la pareja debe trabajarse como se atribuyen la culpa unos a otros de los cónyuges. También debe otearse como se va a reorganizar la familia para encarar los cuidados del paciente, pero se debe tener cuidado que la familia no sólo gire alrededor de los cuidados del niño. Se ha visto que las familias muy sobreprotectoras no permiten que los niños desarrollen habilidades de autocuidado. Analizar si el niño antes del accidente desafiaba los límites y que hacían los padres en esos casos.

La intervención escolar debe tenerse en cuenta que el proceso de duelo suele ser prolongado, especialmente después de una muerte traumática.

PREVENCIÓN.

La protección depende en última instancia de las acciones de los adultos. El conocimiento de riesgos en accidentes no asegura que los padres van a poder proteger a sus hijos adecuadamente, pero si se ha visto que es un precursor imprescindible de cambios en las actitudes y en la conducta. Los mayores riesgos que imaginan los padres que pueden vivir sus hijos son ser secuestrados o lastimados, caigan en el consumo de drogas, y sólo un 21% teme por accidentes de tránsito. El ahogo por inmersión ni siquiera fue mencionado



Muchos padres creen que el estar alerta y el cuidado son suficientes para evitar un accidente. Las familias de bajos recursos tienden a subestimar los riesgos de accidentes en sus hijos, especialmente los de quemaduras y envenenamiento, a pesar que el riesgo de muerte es mayor en este grupo social.

Las variables que más se asocian con el empeño de los padres por implementar medidas preventivas son:

A) Su creencia de que la intervención puede efectivamente evitar lesiones.
B) Una evaluación correcta del tiempo necesario para realizarlo.