EN ESTE ESPACIO PONGO A DISPOSICIÓN DE QUIENLE INTERESES LOS RESUMENES Y ANÁLISIS DE LOS DIVERSOS TEXTOS QUE HE LEÍDO CON RELACIÓN AL ÁREA DE LA PSICOLOGÍA.

Tuesday, July 21, 2009

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA


Terapia Racional Emotiva.
Albert Ellis y Eliot Abraham.

La autoconfianza no se logra mediante la realización de algo o teniendo éxito en el amor, sino por pura elección, pues se acepta así mismo sin nada a cambio. Por otra parte los autores plantean que las clasificaciones generan una satanización que principalmente se centra en competencia y ser mejor que otros.

Para darse cuenta de nuestras ideas irracionales es importante primero comprender exactamente lo que se está diciendo de manera irracional, en la forma que lo estamos haciendo y en segundo lugar renunciar a las ideas irracionales.

Algunas preguntas útiles.

¿Dónde se encuentra escrito que las cosas deben funcionar en la forma en que indica la hipótesis?
¿Por qué es esta verdadera o falsa?
¿Dónde está la evidencia de que usted no debe tener un mal severo?
¿Por qué crees que eso puede ser severo?

La TRE utiliza la confrontación filosófica directa mostrando como los pacientes se trastornan ellos mismos y no son trastornados por otros. Es decir, la propia interpretación personal nos hace sentir mal.

La TRE si bien no interpreta directamente el pasado del paciente, lo que se realiza es dilucidar las interpretaciones de ellos acerca de tales acontecimientos. Con respecto a la transferencia se hacen pocas cosas porque se supone que la relación que tiene el paciente con otros familiares más cercanos es más importante que la relación con el clínico. Con respecto a las defensas y resistencias estas se muestran al paciente asociándolas con las ideas irracionales que poseen y que esa actitud ayuda a mantener las irracionalidades en el tiempo. Se ayuda al paciente a abordar las ideas racionales y defensivas.

Los sueños y su interpretación, no se evitan por completo, pero se cuestiona su validez y el hecho que sea el camino más directo para llegar al inconsciente, por lo tanto se dedica poco tiempo a esto porque se prefiere analizar el comportamiento real del paciente. En cuanto al lenguaje no verbal se pone cuidado en lo fácil que se tiende a interpretarlo y lo dudoso de los análisis. Uno puede mostrar el lenguaje no verbal al paciente más que hacer una interpretación.

La interpretación del pasado presente y futuro se aborda dando a conocer al cliente que ellos y no sus pasadas experiencias se hallan aferrado a sus ideas y que ellos contribuyen a eso al actuar exageradamente y eso se prolonga con las ideas irracionales del mismo modo que lo hizo en su pasado.

Es mejor en un inicio enseñarle a reconocer a las personas lo que se están diciendo hacia sus adentro, es decir, para si mismo y así por medio de preguntas que descubran sus propias interpretaciones negativas. En este proceso la TRE utiliza la educación emocional como uno de sus métodos esenciales. Tampoco se opone a la medicamentaciones psicotrópicas.

Preguntas que ayudan a enfrentar las ideas irracionales:

1) ¿Qué me estoy diciendo a mi mismo?
2) ¿Acaso es verdad esta hipótesis?
3) ¿Dónde está la evidencia que es verdadera?
4) ¿Cuál es la peor cosa que podría sucederme si esto fuera verdad?

La teoría de la agresión creativa plantea que liberando la furia de manera metafórica uno se sentirá bien y no será violento con las personas en la vida real, pero esto rara vez funciona en la practica, pues según Albert Bandura esto puede reforzar la cólera mientras se trata dejar de escapar de manera simbólica.

Superación de la ansiedad sobre la muerte.

Ideas que ayudan a enfrentar la muerte:
1) La ansiedad acerca de la muerte rara vez produce algún bien. Uno puede reducir las posibilidades de morir, pero No la muerte.
2) La ansiedad sobre la muerte puede facilitar un rápido deceso.
3) Cuanto más se preocupa de la muerte, menos se disfruta la vida.
4) Preocuparse no previene mágicamente los acontecimientos temidos.
5) La preocupación sobre la muerte no otorga una existencia más plena.
6) La preocupación sobre la muerte no proporciona ayuda de Dios o del destino.
7) La cautela es desviante del objetivo central.
8) Conduce a evitar la toma de riesgos y una existencia menos interesante.
9) La preocupación surge de una demanda poco realista de protección o muy exagerada.
10) La muerte uno se preocupe mucho o poco igual llegará.

Técnicas emotivas para ayudar a pacientes con problemas de salud.

Las imágenes racionales emotivas pueden utilizarse en problemas reales o potenciales. En la TRE se trata de evitar que las personas sean clasificadas y por eso existe aceptación incondicional.

Ejercicios contra la vergüenza.

Las personas se afectan a si mismo cuando piensan que han hecho algo ridículo o tonto. Uno debe analizar ¿qué tiene de vergonzoso o humillante la conducta? ¿En qué medida esa conducta tonta te hace una mala persona? Para eso es importante que la persona sienta una fuerte vergüenza y viva con él para luego desecharlo con análisis. La revelación de uno mismo consiste en que la gente se atreva a contar sus secretos o aspectos pudorosos que le den vergüenza. El desempeño del papel es un rol playing desarrollado inicialmente por Moreno y fomentado por Perls y busca tener experiencias de liberación como una catarsis. Acá uno puede criticar el papel desempeñado y repetirlo las veces que sea necesario. Si se presentarán bloqueos uno analiza las frases irracionales de esos bloqueos.

Otros procedimientos emotivos.

Ejercicios de encuentro o confrontación. Acá se resalta el factor emocional que las personas no darían a conocer en el grupo. La técnica de la carga de emoción es recalcar frases que ayuden a superar los bloqueos de los pacientes. Esas frases pueden escribirse en papeles o en cassette.

Técnicas para utilizar las imágenes racionales emotivas (IRE)

1) Imágenes negativas: imaginar lo mejor posible una vivencia desagradable. La idea es que la persona se sienta lo más incómoda posible (ansioso, deprimido, avergonzado, los debería o tendría) y luego se le pide al paciente que lentamente lo trate de cambiar. Cuando ese estado de ansiedad, depresión o vergüenza se cambia por frustración u otro sentimiento negativo más realista, el paciente debe analizar en que pensó que se dijo a si mismo para generar este cambio. Al cambiar sus creencias esto varía sus consecuencias emocionales. Si no hay cambio se debe seguir trabajando hasta encontrar un cambio. Esto debe desarrollarse todos los días durante 10 minutos por lo menos en 3 semanas.

2) Imágenes positivas: pienso en situaciones negativas y luego de vivirlas plenamente imagino como me sentiría si no las tuviera al realizar el hecho. Me centro en mi situación sin la situación desagradable y veo que cosas me digo a mi mismo.

3) Autorrefuerzo: consiste en reforzarse con cosas que a uno le encanta hacer cada vez que se practican estos ejercicios por 10 minutos. Por otra parte, uno podría desarrollar actividades negativas cuando no se ejecutan estos ejercicios diariamente.

Métodos conductuales de TRE y terapia cognoscitiva conductual.

Condicionamiento operante y procedimientos de autocontrol: en este proceso es muy importante el control de contingencia sus comportamientos difíciles se realizan dependientes de una conducta fácil. Ejemplo: si los niños se mantienen atentos se les dejará 1º minutos para pasearse por la sala, así obtienen una recompensa o refuerzo.

Asignación de tareas: se plantea una tarea para que el paciente viva esa experiencia que está relacionada con su problemática y luego se discute los no puedo, no debo o conductas que cree horrorosas. Un ejemplo de tarea para alguien que tiene miedo a las inyecciones es que ella misma se inyecte. Si no lo hace deberá cumplir una un castigo también previamente acordado. Generalmente estas tareas buscan luchar contra la ansiedad que se siente en ese momento. También puede asignarse tareas con personas con poca tolerancia a la frustración, en esos casos se los manda a realizar una tarea odiosa. Una vez que el tipo logra soportar sin enojarse se puede estimular a buscar formas más fáciles.

Métodos de relajación:

Wolpe utiliza una técnica donde a los pacientes les incita a imaginarse en situaciones de ansiedad y luego interviene con su técnica de relajación. Otras técnicas muy útiles son la meditación, el yoga porque relajan los cuerpos y desechan pensamientos obsesivos compulsivos, también la relajación en cualquiera de sus formas puede ayudar contra el insomnio.

Control de estímulo.

La TRE también enseña a control cierta clase de estímulos, a fin de que sea menos probable que recurran a conductas disfuncionales, como por ejemplo la tendencia a comer excesivamente un modelo a seguir sería.
1) reestructurar el ambiente para reducir las tentaciones de comer.
2) Evite la compra de alimentos problemáticos para eso lleve sólo el dinero preciso.
3) No sirva ciertos alimentos o niños o compañeros para no caer en tentación. Enséñeles a ellos a autoservirse.
4) Tire inmediatamente a la basura lo que sobre de los platos.
5) Abandone la mesa tan pronto termine de comer.
6) Coma despacio y no trague los alimentos.
7) Tome al día por lo menos 3 comidas
8) Ocúpese de comer y no vea la televisión.
9) No tenga en su despensa comida tentadora.
10) Haga ejercicio de relajación.
11) Utilice un plato pequeño.
12) No utilice condimentos con un alto contenido calórico.
13) Haga ejercicio regularmente.
14) Elimine las pastas, el alcohol, pasteles, pan y mantequilla.
15) Que la familia apoye los esfuerzos.

Es importante emplear técnicas cognoscitivas para atacar las actitudes perfeccionistas. La practica y refuerzo de las cogniciones racionales plantea:

1) Que las experiencias (a) no causan directamente las consecuencias emocionales (b). por lo tanto, las personas en gran parte responsables de sus propias emociones y conductas. Incluyendo sus trastornos emocionales.

2) No importa si esto se originó en la infancia o fue reforzado por el ambiente, pues las personas continúan creyendo lo que una vez creyeron, y esto continua el trastorno y por eso actúan contraproducentemente.

3) Se necesita trabajo y mucha práctica para abandonar las creencias irracionales originales y logran cambios profundos y continuos.

El doctor Maultsby creó un cuestionario racional de autoanálisis que ayuda a las personas a hacer sus tareas cognoscitivas y a discutir sus creencias. Se llena un cuestionario de informe de autoayuda todos los días o al menos una vez a la semana. Si logran este acuerdo lograrán una recompensa previamente estipulada y si fracasan en lograrlo un castigo de antemano acordado.

Métodos cognoscitivos adicionales de TRE.

Con la TRE no todos se beneficiarán como por ejemplo personas en senectud, con daño cerebral, autismo grave, bajos niveles de deficiencia mental y los psicóticos. Dentro de los métodos adicionales se puede utilizar pruebas y procedimiento a los pacientes donde se los eduque sobre sus incapacidades.

La sugestión y autosugestión: los humanos dan mucha creencia a un terapeuta impresionante con personalidad y carisma y pueden ayudar a una persona a cambiar su pensamiento negativo por uno positivo a través de convencerlos de poder realizar diversas tareas o disfrutar a pesar de las adversidades. La TRE recalca que esto no siempre da buenos resultados porque no se provocan cambios fundamentales en el automenosprecio o autocompasión.
Interpretación de defensas: como por ejemplo la racionalización, proyección, la evasión, el olvido y la mentira. Los psicoanalistas muestran como se originaron las defensas. En la TRE se muestra un proceso en contra del “es terrible” y del “debe” o “tiene que” diciéndoles que eso genera frustración pero no los hace unas personas indeseables. Por tanto busca una aceptación de esa conducta para luego cambiarla porque la persona entiende que su conducta no es motivo para condenarse y desde esa convicción buscan cambiar. Con los pacientes resistentes o defensivos uno puede confrontarlos rápidamente con su posición de defensa, pero esto se hace en un marco general de TRE.

Presentación de elecciones y alternativas: es necesario convencer y mostrarle a los pacientes que tienen más alternativas ante el problema de las que ellos creen, puesto que todos piensas que sus elecciones son limitadas. Uno puede mostrar como los “debo o tengo que” son limitantes en su vida. En esos casos además uno puede mostrar diversas alternativas de solución ejemplo: encontrar pareja. Uno puede asistir a convenciones, entrevistar personas, buscar ocupaciones y títulos, realizar cosas que ha deseado hacer. Muchas veces las personas al ver que tienen variadas alternativas a las que no habían prestado atención se sienten más comprometidas con el tratamiento, más animadas y menos depresivas.

Precisión semántica: se distorsiona el pensamiento por imprecisiones del lenguaje. Por eso cuando los pacientes digan no puedo, las reemplacen por PUEDO. Procedo cada vez mal por LA MAYORÍA DE LAS VECES ACTÚO DEFICIENTEMENTE. Sería terrible por SERÍA INCONVENIENTE. Clasificarse uno mismo es indebido aunque clasificar los actos de una persona puede ayudar mucho para mejorar.

Terapia de reatribución: la gente por lo general tiende a atribuir los hechos que les ocurren a acontecimientos internos o externos. Por otra parte se utilizan métodos de distracción: Joseph Wolpe utiliza métodos de distracción que él llama inhibición recíproca. Algunos de estos métodos son: relajación, yoga, deportes, entablar conversación, leer, hacer ejercicio etc. La inconveniencia es que no toda idea es desagradable, también se pierde la solución constructiva del problema y la distracción solo dura unos instantes.

Métodos para fantasear e imaginar: un método es la sensibilización y desensibilización oculta que permite que un paciente que tiene miedo imaginen que superan sus miedos y logran experiencias agradables. El método de la implosión o inundación imaginaria se piensa en lo problemático muchas veces hasta que la persona se acostumbra y el temor se ve más natural y no tan catastrófico y para esto se utiliza cuando se está en el momento más crítico de la imaginación las técnicas de imaginería y relajación de Jacobsen. También se puede utilizar imágenes racionales emotivas (IRE) y luego6 preguntarle como se siente acerca de sus sentimientos de ansiedad y lo común es que respondan que estén ansiosos. Entonces uno puede preguntarle si puede sentirse sólo preocupado e incómodo y no angustiado por su ansiedad, y luego se le pregunta como logro ese cambio. Luego deben practicar esto durante un mes.

Venciendo sentimientos de inutilidad: tiene que ver con la baja tolerancia a la frustración o con ansiedad. Es importante recalcar que:

1) usted no es definitivamente sus características.
2) El ser humano es complejo y no tiene una definición única.
3) Uno está en marcha y cambio constante.
4) El clasificarse implica estarse probando y sentirse mejor.

El empleo del humor y la intención paradójica: el trastorno emocional surge por tomarse la vida demasiado en serio y exagerar el significado de las cosas. Para ayudar uno toma estas preocupaciones de modo humorístico y de manera absurda las creencias irracionales. Uno busca que asuman su responsabilidad en el trastorno y no lo evadan. Ejemplos:

¿Qué se dice antes de comer ese plato? ¿Que odia de la comida que sólo come lo justo para mantenerse en pie? ¿Que quiere demostrar a su difunta madre que puede comer cuanto quiera sin engordar?

Señalando humorísticamente y paradójicamente lo horribles personas que son en realidad por cometer errores o incumplir sus propios propósitos.

Tercero: bromas o chistes sobre el perfeccionamiento de sus pacientes.

Cuarto: el humor puede ayudar a sus pacientes a que acepten de buen grado aspectos de la realidad que no le gustan.

Quinto: atacar las certidumbres de sus pacientes Ej.: tener el amor o éxito en la escuela por ser ellos sin mayor esfuerzo.

Tratamiento de los problemas sexuales con TRE.

El viejo estilo de la terapia sexual plantea que la inadaptación sexual es por ignorancia y falta de información. Los hombres no saben que hacer para mantener la erección y las mujeres las técnicas para lograr el orgasmo. Hay por eso que enseñarles que el sexo no es igual al coito, el placer es mas elaborado (se genera, se planea), el amor y sexo están relacionados pero no siempre, el enfoque sensorial y técnica de presión de Master y Johnson sirven como distracciones cognoscitivas que relajan. También es importante recalcar que el bloqueo sexual es básicamente causado por la ansiedad que generan los debo y tengo que. Por eso en la terapia de la TRE deben buscarse. El hombre por lo general piensa en una erección rápida y duradera y la mujer en tener un orgasmo raudo. Acá se desafía a las personas a discutir sus ideas absolutistas.

Técnicas emotivas de terapia sexual: es importante tanto en palabras como en gestos mostrarle a los pacientes que uno los aceptas a pesar de las conductas que ellos califican como “horripilantes”. Otra técnica es utilizar imágenes racionales emotivas (IRE) buscando que sus pacientes imaginen lo peor que podría sucederle en el ámbito sexual y lo que sienten y piensan. Luego de ese contacto recurrente a lo que sienten se les pide que cambien lo que piensas por palabras más realistas y sentimientos menos críticos y luego uno les pregunta que hicieron para lograr ese cambio. Luego se les pide todos los días realizar este ejercicio durante 10 minutos. Esto mismo se puede hacer para atacar los sentimientos de vergüenza.







ADIOS DEPRESION

ADIÓS DEPRESIÓN.
AUTOR: ENRIQUE ROJAS.

La alexitimia es un trastorno que involucra la dificultad para expresar los sentimientos. Es un trastorno que se presentan en un 90% de los caso en los hombres. La palabra etimológicamente significa a= carencia laxos= lenguaje o expresión y timia relativo a la afectividad. Este concepto fue acuñado por Sifneos en 1972. Se caracteriza por presentar un:

1) Déficit afectivo profundo. El arsenal afectivo existe pero no se expresa hacia fuera.
2) Dificultad grave para enfrentar sentimientos en el lenguaje verbal y no verbal: la persona es glacial, inexpresiva, con un hablar con pocos componentes emocionales y mímica pobre. Taylor los denomino sujetos robots por su comportamiento mecanizado.
3) Pobreza imaginativa: pensamiento ausente de fantasías.
4) El discurso está vacío de alusiones personales y afectivas: hablan en tercera persona y rara vez hablan de si mismo o hacen alusiones a temas de afectos.

La alexitimia está más cerca de los rasgos esquizoides. Por lo general la depresión no se da en el alexitímico sino en su mujer. Tiene este cuadro varias génesis:

a) biológica: se desconecta el sistema límbico con la zona neocortical debido a una alteración de la conexión interhemisferica. Por eso es común que se de en zurdos.
b) Psicológica: hay frialdad emotiva, pensamiento monocorde, sin inflexiones en la forma de hablar.
c) Conductista: estímulos afectivos no son identificados como tales y en psicoterapia se busca enseñar a las personas reacciones afectivas.
d) Cognitiva: los hechos vividos se ven como independientes y esto hace que su vida afectiva sea muy limitada y escueta.
e) Asertiva: consiste en la tendencia a la soledad y el aislamiento social. Son tímidos o actualmente se les dice personalidad por evitación.

En resumen el alexitimico es un analfabeto sentimental.

Con respecto a la historia de este trastorno la primera descripción fue realizada en 1953 por Schwartz y Will, con enfermeras que trabajaban en un hospital psiquiátrico, pero fue en 1974 que Freudenberg puso de moda este concepto para referirse al agotamiento crónico de tipo psicológico. Con el tiempo y más aún en nuestros días es el trastorno más frecuente.

Existen descubrimientos azarosos con relación a la depresión como por ejemplo lo sucedido con Cerletti y Bini quienes descubrieron que utilizando electrosochock podían curar cierto tipo de depresiones. Por su parte Kuhn utilizó clorimipramina para curar la piel de sus pacientes, y si bien esto no resultó pudo comprobar como efecto secundario que mejoró el estado de ánimo.

En el libro se plantea un aspecto interesante llamado personalidad depresiva y predepresiva. Esto último, consiste en aquellas personas que son muy críticas y negativas para evaluar todo tipo de aspectos y situaciones, y si bien no tienen en su presente depresión podrían fácilmente en el futuro desarrollar este trastorno por sus características de personalidad.

Etapas de la tendencia suicida:

a) ideas de muerte: Sólo hay una mención sin idea clara.
b) Posibilidad suicida: Se considera vagamente la posibilidad.
c) Aceptación del hecho: Llegando incluso a convertirse en una idea obsesiva.
d) Idea obsesiva: Se siente como un camino de liberación del sufrimiento.
e) Influencias informativas: Recibe noticias de suicido que refuerzan su idea
f) Ejecución.

IMPORTANTE: la tristeza depresiva: no tiene motivos reales por que sentirla como en el caso de la tristeza normal, pero el paciente busca crearse un motivo para dejar de sentir tanta incertidumbre.

Conceptos claves.

1) Brote: aparición súbita que deja secuela en la psicología como deterioro. Ejemplo esquizofrenia.
2) Fase: aparición repentina que una vez que termina la persona vuelve a su estado inicial o normal. Las fases pueden ser intensas pero reversibles. La curación es completa.
3) Desarrollo: es un cambio gradual, lento y secuencial y modifica la conducta negativamente.
4) Reacción: respuesta biológica a un estímulo concreto que puede ser inmediato o corto plazo.

Trastorno bipolar I implica depresión con estados de euforia. El trastorno bipolar II consiste en estados depresivos e hipomaniacos por lo tanto pasan desapercibidos pero las personas tienden a ser más irritables y tienen por ello mala convivencia. Las personas en el tipo I o II no tienen consciencia de enfermedad y por eso son reticentes a cualquier tipo de tratamiento. Hay bipolares de ritmos rápidos (cicladores rápidos) es decir, pasan fácilmente de un estado de ánimo a otro y no responden bien al carbonato de litio y valproato sódico (estabilizadores del ánimo).

Tipos de depresiones.

Reacciones depresivas biológicas: por daño a la salud física surge una depresión comprensible

Reacciones depresivas psicológicas: el hecho puede ser interno o externo pero no es físico, sino más bien una respuesta emocional ante estímulos psíquicos.

Reacciones adaptativas: factores emocionales o conductuales por eventos estresantes y se genera en un plazo no mayor a tres meses desde que aparece el estímulo estresante que genera ansiedad. Por lo general genera ansiedad, altera el comportamiento o ambas cosas. El trastorno puede ser agudo o crónico.

Depresiones endógenas: inmotivadas, de origen biológico, bioquímico o hereditario. Necesita ser tratada con fármacos y mejor pronóstico que las endorreactivas.

Distimia: presentan mejor respuesta a factores cognitivos y sociales y el estado depresivo es menos acusado. Por lo general la sintomatología es leve y su duración está en torno a los dos años. En este trastorno:
· Se conserva el juicio de realidad.
· Produce una menor incapacidad social.
· Casi siempre existe un patrón de personalidad desadaptada de larga evolución.

En el trastorno por evitación la persona tiene buena relación con personas menores (que no captan sus síntomas) y con personas mayores (por tino no le preguntan la información de su estado) en cambio las personas de su edad preguntan e invaden su espacio.

El trastorno de personalidad puede ser mixto, es decir, trastorno de evitación con rasgos ansiosos, obsesivos, esquizoides y bulímicos.

En algunos casos de depresión endógena la medicamentación después de varios meses puede lograr que la sintomatología del paciente se estanque, es decir, no avance pero tampoco quiere decir que retrocede. En otras situaciones las exigencias profesionales y presiones del medio, logran que el paciente se recupere porque centra su atención en otros aspectos diferentes a su enfermedad.

Las depresiones y su concepción patológicas del tiempo.

Puede clasificarse en: ansiosas, inhibidas, paranoides, enmascaradas y atípicas.

1) Depresiones ansiosas: se tiene una visión negativa del pasado, por tanto hay una sensación de peligro constante que genera una fuerte mezcla de angustia.
2) Depresiones inhibidas: se obsesiona con el pasado y la persona por eso en esa etapa y por eso el enfermo se aísla del entorno. No se considera el futuro.
3) Depresiones paranoides: el paciente suele sentirse perseguido y cree que todo se centra en si mismo.
4) Depresiones enmascaradas: aparentemente no hay depresión pero existen síntomas somáticos y es frecuente se relacionen con hipocondría.

Otros tipos de depresiones:

a) Depresiones crónicas: la perseverancia es mínimo 2 años, también es conocida como depresión fármaco resistente, refractaria o sin respuesta terapéutica. Según las estadísticas entre un 10 a un 25% se vuelven crónicas. Muchas de las depresiones toman este estilo por un fallo en el tratamiento. Un reto a la psiquiatría es reconocer la diferencia entre una distimia y una depresión crónica
b) Depresiones residuales: por lo general aparecen en edades más avanzadas y en personas que han atravesado muchas experiencias de depresión


La vida depresiva: vacía y monótona.

Para Enrique Rojas se caracterizan por: un tipo de vida vacío y monótono con escasas posibilidades de ser cambiado. Eso conduce a un estilo pobre carente de novedades e incentivos. Por eso existe una escasa visión de futuro.

· Laboroterapia: encontrar un trabajo que llene y haga sentir plena a la persona depresiva.
· Socioterapia: abrirse a más gente y así ampliar su círculo de relaciones.
· La palabra compulsión: proviene del latín jurídico y significa verse forzado a declarar en un juicio algo que uno no quiere.

Jasper explicaba que la psicopatología posee lo PATOGÉNICO (la enfermedad en sí misma) y lo PATOPLÁSTICO (la manera en que la persona vive esa enfermedad, como la expresa y como su estilo personal la modula).

La depresión obsesiva.

La depresión obsesiva también se conoce con el nombre anancástica y la ausencia de una psicoterapia cognitivo – conductual es un gran error, porque con farmacología exclusivamente no se trata.

La personalidad predepresiva

Consiste en una vida angustiosa, cargada de actividad, que no deja tiempo para el descanso o para la distracción. Además involucra una hipersensibilidad. Son personas trabajólicas, excesivamente honestas casi rayando en lo patológico, escrupulosidad terrible, orden enfermizo y elevado sentido de justicia.

La includencia implica un cambio de un orden importante en la vida del sujeto y eso genera que se perciba quebrado el espacio propio por lo que se sufre mucho y se cae en depresión. A su vez la remanencia consiste en no poder superar los hechos dolorosos de la propia biografía, por tanto hay una incapacidad del futuro y por eso aflora la culpa

La personalidad depresiva se inicia en la edad adulta y se caracteriza por un estado permanentemente triste, decaído con baja autoestima, tendencia a criticarse y visión pesimista de uno mismo y del mundo que lo rodea. Es importante señalar que mientras el depresivo esta triste, la personalidad depresiva es triste.

La mujer según estudios tiene tendencia a caer en depresión dos o tres veces más que el hombre. La mujer se inclina más a lo intuitivo y concreto, tiene mayor sensibilidad psicológica, por eso detecta más fácilmente los sentimientos. Además su biología aporta con sus estados de menstruación, embarazo, parto, postparto y menopausia a este tipo de trastorno. Las depresiones del embarazo se llaman gravídicas y son menos frecuentes y por lo general se dan un mes antes del parto. Debido a esto es importante saber si el embarazo fue deseado o no y el nivel de apoyo que tuvo durante ese proceso. En el embarazo se ha visto que los fármacos influyen en el cerebro del feto ante los medicamentos porque actúan como sustancias psicoactivas en un momento en que se está desarrollando su sistema nervioso.

Es importante derribar un mito con respecto a los antidepresivos, pues estos no generan adicción a diferencia de los ansiolíticos.

La eutimia es un concepto que consiste en un justo medio entre las polaridades que se ve expuesto el paciente bipolar y para esto ayuda el utilizar litio y valproato sódico. Ante esto los estudios plantean que las mujeres bipolares que dejan su tratamiento tienden a recaer en un 50% de los casos.

La depresión bipolar en la mujer al tomar medicamentos puede generar problemas en la formación del corazón, desarrollo anormal del labio o paladar, anomalías en el cráneo o cianosis

El síndrome de estar quemado (burnout)

El primer antecedente lo genera schwartz y hill en1953 entre las enfermeras de un hospital inglés por su baja moral al realizar su trabajo. Los síntomas que implican son:

a) agotamiento emocional: cansancio físico y psicológico y se pierde la vitalidad.
b) deshumanización: tiene despersonalización, insensibilidad en el trato, actitudes negativas, cinismo.
c) falta de realización personal: valora el propio trabajo como negativo, pérdida del gusto por las tareas, baja autoestima.
d) síntomas físicos de stress: agotamiento, cansancio, nerviosismo, taquicardia, opresión precordial y malestar difuso generalizado.

En este cuadro influyen factores como: la edad, nivel de estudios e instrucción, neuroticismo, personas con tendencia a la responsabilidad, falta de eficacia, poca resistencia al estrés, pocos recursos psicológicos para enfrentar tensión en el trabajo. La fatiga crónica recaracteriza por un cansancio profundo de una duración mínima de 6 meses y donde las pruebas físicas no reportan datos que validen esto.

Tratamiento de las depresiones.

La bioterapia no sólo se refiere a los antidepresivos, sino también a técnicas electroconvulsivas (TEC), la estimulación magnética transcraneal. Por otra parte la bibloterapia hace que los pacientes logren insight tener consciencia de lo que le sucede. La psicoterapia interpersonal se centra en:
a) Que sepan que es la tristeza.
b) El déficit en las relaciones interpersonales.
c) El aplazamiento de las tareas cotidianas.

La terapia de conducta actúa positivamente en depresiones exógenas leves y moderadas. Algunos procedimientos terapéuticos son: desensibilización sistemática, terapia de exposición (se emplea en fobias y obsesiones) acá se establece una jerarquía de situaciones que provocan ansiedad de más a menos y luego se ejecuta desde la situación menos amenazante a la más amenazante. La inmersión se baña en miedo a la persona, pues se la expone de golpe a lo que teme y se cura más rápido que en la técnica de exposición, pero no todos están dispuestos a vivirla.

La terapia cognitiva se utiliza en casos de depresión exógena, distimias y trastorno esquizoafectivos. Además esta terapia analiza procesos como:

1) Inferencia arbitraria: sacar conclusiones adelantadas sin pruebas que la apoyen.
2) Abstracción selectiva: centrarse sólo en detalles de un tipo ejemplo: negativos
3) Generalización excesiva: de hechos excesivos.
4) Minimización o maximización.
5) Personalización: uno se atribuye los hechos externos sin conexión con el sujeto.
6) Pensamiento absolutista dicotómico: se clasifica las cosas de manera radical y contrapuesta
7) Pensamiento catastrofista: predecir el peor resultado.

La terapia cognitivo conductual es mejor que la introspectiva porque enseña a los pacientes a reconocer los esquemas negativos de sus pensamientos. Para las depresiones endógenas lo mejor es los antidepresivos, pero la terapia ayuda a sentirse mejor en terapias exógenas. Si los medicamentos no funcionan, se debe intentar con otra dosis u otros medicamentos y en los casos más graves utilizar TEC. Si el paciente tiene intentos suicidas debe internarse hospitalariamente (estar atento cuando el paciente se desinhibe porque en esos momentos busca internar su opción porque está mas activo y la desesperanza se ha instalado con firmeza. Existe una relación entre la depresión y la infancia que marcan negativamente como son la excesiva sobreprotección y el desamparo.

El stress sintónico es una respuesta clínica parecida a otras que se tuvieron con anterioridad, debido a que se activan esquemas cognitivos latentes y que son desencadenados por situaciones parecidas Ej.: una persona se enfrenta a la separación de sus padres y reacciona con depresión, posteriormente con los años se separa su hermana y también reacciona con el mismo grado de depresión.

La socioterapia ayuda que la persona depresiva pueda mejorar sus relaciones interpersonales y que estas les ayuden a tener más equilibrio psicológico y mejor calidad de vida.

Los antidepresivos

La isoniacida es un estimulante del apetito pero se descubrió que elevaba el ánimo. Es importante recalcar que los antidepresivos tardan entre una a tres semanas en hacer efectos, pero les efectos secundarios pueden aparecer inmediatamente y eso hace sentir que no se avanza a los pacientes. Los efectos secundarios más comunes son:

· Anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, hipotensión arterial, taquicardia, sensación de mareo, visión borrosa, sudoración, retención urinaria, disminución de la líbido.
· Cardiovasculares:
· Efectos alérgicos.
· Centrales: sensación de estar sedado, confusión, desorientación temporo espacial, temblores de mano, disfunción sexual.
· Efecto endocrinológico: ausencia de la menstruación (amenorrea) secreción de leche, aumento de peso.
· Efectos neurológicos: crisis epilépticas, alucinación e ideas delirantes.

Los tratamientos de antidepresivos se sugiere mantenerse al menos durante 4 a 6 meses después de la desaparición de los síntomas, esto se denomina MEDICACIÓN DE MANTENIMIENTO. En muchos casos los antidepresivos no deben darse por ejemplo con la hipertrofia de la próstata o en la hipertensión ocular o administrarlos en un infarto al miocardio reciente o con glaucoma y epilepsia.

En el caso de la primavera y el otoño se deben otorgar estabilizadores del ánimo conocidos como mormotímicos, eutímicos siendo los más comunes el litio y el valproato sódico y la carbamazepina. Los antidepresivos se clasifican según los anillos bencénicos. El benceno es un líquido incoloro, de aroma dulce, se evapora con el contacto del aire y es poco soluble al agua. Es un constituyente natural del petróleo crudo, gasolina y el humo del cigarrillo. Por su composición química los antidepresivos se clasifican en:

1) Monocíclicos: bupropion.
2) Bicíclicos: viloxacina. Abarca la depresión enmascarada y ansiedad.
3) Tricíclicos: imipramina, puede generar ansiedad e hipertrofia de la próstata. Útil en la enuresis.
4) Tetracíclicos: el pirindol y la mirtazapina y produce mucho sueño.

Recaptadotes de la serotonina: sólo recaptan esta sustancia y se usan para la depresión, ansiedad, compulsiones y trastornos de la alimentación. Efectos secundarios: sequedad de boca, nauseas y vómitos, diarrea y posible disfunción sexual.

Los antidepresivos no deben recetarse durante el embarazo ni en la lactancia. La paroxetina desinhibe y la persona se comunica mucho más y mejor con otras personas. También existe los estabilizadores del ánimo o eutímicos que se utilizan en los trastornos bipolares no empeoran su frecuencia en la fase opuesta. Es importante no dejar la idea de la politerapia farmacológica o polifarmacia que busca a encontrar la combinación más apropiada. En casos agudos es conveniente realizar la politerapia.

Las sales de litio se utilizan como el primer medicamento para prevenir las recaídas depresivas y el trastorno bipolar. El litio disminuye los síntomas bipolares y depresivos en un 50%. Es recomendable con los antidepresivos beber mucha agua porque la fuente principal del litio es el agua que bebemos a diario.

La carbamazepina se utiliza como antiepiléptico también se utiliza con la personalidad límite o bordeline. La lamotrigina es un antiepiléptico nuevo que se utiliza como un estabilizador del ánimo de la depresión.
Los ansiolíticos atípicos también se utilizan en el trastorno bipolar en especial en fases de manía. La olanzapina en la depresión monopolar. El risperol también tiene propiedades antidepresivas y buenos resultados en los trastornos esquizoafectivos. La quietapina se aplica en depresiones generadas en ciertas esquizofrenias.

Los psicoestimulantes también se utilizan en ciertas depresiones refractarias. La polifarmacia más común es asociar un antidepresivo y un psicoestimulante. Una formula muy efectiva es el metilfenidato en las depresiones sin ansiedad, pero hay que ser cuidadoso porque puede generar temblores y aumentar la ansiedad. El metilfenidato aumenta la concentración sináptica de la dopamina y alcanza la máxima concentración en el cerebro en 60 minutos.

Terapia electroconvulsiva (TEC).

Se utilizaron eficacia en la depresión mayor, también tiene efectos sobre la esquizofrenia y la manía. En los años ha sido una terapia desprestigiada por ser una terapia terrible, agresiva y que sometía al paciente a crisis epilépticas por las descargas eléctricas. Hoy a cambiado su forma de aplicación: se hace bajo anestesia y los riesgos son mínimos si se cumple unos requisitos básicos. Se aplica corriente en la zona frontal temporal, bajo anestesia y si bien produce crisis epiléptica son leves, muy mínimas. Esta terapia favorece la recaptación de neurotrasmisores cerebrales.

Existe una forma monolateral o bilateral según se apliquen los electrodos a una zona del cerebro o a las dos. En este sentido es muy importante determinar la dosis adecuada en cuanto a la cantidad de electricidad porque de eso depende el efecto curativo. Según estudios el TEC monoparental derecho es más eficaz, eso sí esta terapia no puede aplicarse con personas que presenten problemas cardiacos graves y que hayan tenido fracturas recientes. Es común presentar recaídas tras el TEC, pero el efecto segundario más preocupante de la TEC es la amnesia.

Con respecto a la memoria es importante recordar los tipos de memoria existentes más comunes.

1) A corto plazo.
2) A largo plazo. En este tipo se distingue la declarativa (se activa por diferentes circunstancias ejemplo: un olor puede traer el recuerdo) y no declarativa (son aprendizajes que se adquieren de manera lenta y gradual y se conecta al contexto donde se aprendió)
3) Memoria sensorial. Tiene relación con la percepción reciente.

Tulving (1995) la divide en 5 vertientes:

a) Memoria primaria: es de corto plazo.
b) Episódica: retiene información de un acontecimiento por ser especial en lo afectivo, intelectual.
c) Semántica: relación con las palabras.
d) Perceptiva: reconoce hechos ya vividos Por su escenario, marco forma y esquema.
e) Procedimental: depende del modo, destrezas y habilidades.

Se sabe hoy en día que la memoria está ligada con el hipocampo sobre todo al principio, pero en su consolidación depende de otras zonas cerebrales. La alteración de los pacientes que se les aplica la TEC depende del número de sesiones, la intensidad y la edad. En la TEC hay dos modalidades de amnesia que son:

1) Anterógrada: se recupera en 6 meses en aquellas personas que recibieron TEC bilateral. Afecta la retención de vivencias recientes, inmediatas, mientras que la memoria verbal se ve menos afectada.
2) Retrógrada: existe el tipo a) biográfica que afecta la biografía personal sobre todo en aspectos muy personales y b) la no biográfica que afecta recuerdos de la historia más impersonales.

Estimulación magnética transcraneal (EMT)

Dos psiquiatras israelíes Haim Belmeker y Nimrod Gresaro quienes la descubrieron por casualidad en un estudio del parkinson .más tarde la aplicaron en personas con depresión y vieron como se reducían los síntomas de tristeza, llanto, displacer, culpa e ideas suicidas. Cuando la bobina se ubica en la cabeza el campo magnético penetra el cerebro e induce un campo eléctrico que despolariza las neuronas corticales, generando potenciales de acción que ejercen efectos beneficiosos en la depresión. Su acción es más rápida que la TEC y los antidepresivos, pero no hay evidencia de la persistencia de los efectos que produce pero según estudios un 76% mejora.

Fototerapia.

Las depresiones estacionales se generan en otoño e invierno y remitían espontáneamente en primavera y verano del año siguiente por eso se planteó la importancia de la luz artificial intensa administrada de manera ampliada en épocas de baja luz solar. Está terapia se divide en 4 categorías.

a) para trastornos depresivos estacionales.
b) Depresiones no estacionales.
c) Tratamiento complementario a los antidepresivos.
d) En la simulación del amanecer para depresiones estacionales.

Se utilizan distintos tipos de luz: luz intensa, luz blanca, luz tenue, luz blanca como amanecer progresivo, luz roja, ionizador, desactivado de aire negativo, luz amarilla. Las depresiones estacionales están entre el 0 y 10% de todas las depresiones, siendo más frecuentes en primavera y en las zonas del norte. La melatonina es la hormona segregada por la glándula pineal especialmente durante el día. Un tratamiento común es la cura de sueño como una alternativa a las depresiones rebelde.

¿Qué entendemos por remisión?

1) La ausencia de síntomas depresivos: esto se mide por escalas de conducta (Hamilton, Beck)
2) La presencia de rasgos positivos de salud mental: consciencia de realidad, recibir y dar amor.
3) Poder hacer una vida normal: trabajo, vida familiar, relaciones sociales sanas y positivas.
4) Impresión subjetiva de bienestar.
5) Capacidad para afrontar el estrés y superarlo satisfactoriamente.
6) Estar contento con su vida.

La recurrencia es la repetición sucesiva de fases depresivas.






Historia de la melancolía:

En la Mesopotamia se veía a la depresión como una posesión demoníaca y la cura era con píldoras, oráculos, astrología y baños. Esto se da porque cada órgano de nuestro cuerpo estaba gobernado por espíritus concretos. Los judíos descubren que los sueños querían decir algo. Por su parte las corrientes hindúes valoran la introversión. La filosofía de Buda busca llegar al nirvana que es un estado de ánimo sin tensiones, sereno y desprovisto de pasiones contrapuestas y esto se alcanza por la meditación. Los maestros antiguos hablan de 4 humores: sanguíneo, colérico, bilioso y flemático. Según el desequilibrio del temperamento es la enfermedad. Otro médico antiguo llamado Celso recomienda tranquilizar al melancólico, y si éste no mejora recomienda provocarle castigos, miedos e incluso zarandearlo. Aribasius enfatiza como medio curativo el vino ya que después se descubre que actúa elevando el ánimo, desinhibiendo y por otra parte es ansiolítico pues calma tensiones. En el renacimiento a los sujetos con problemas emocionales los queman y la conducta es misoginia porque dicen que “toda brujería viene de la carne de la mujer”, pero luego en esta época también la melancolía se vive como algo selectivo propio de artistas, filósofos y poetas y aquí el método para curar es la risa. Jacques Dubois recalca el tema del suicidio y pide que no se acerquen a ventanales y objetos punzantes.

La época barroca genera grandes avances científicos y Robert Burton contribuye con un libro llamado anatomía de la melancolía (el autor era depresivo e hipocondríaco). En la ilustración Pinel aporta las siguientes ideas a la depresión:

1) En la depresión tiene gran influencia la herencia.
2) Se puede desencadenar por experiencias humanas. Se adelanta al concepto exógeno.
3) Acuña la frase historia de la comprensión humana.
4) no sólo son importantes los remedio, sino también actuar sobre los hábitos, las pasiones y personalidad.
5) La melancolía es más difícil de tratar que la manía.

Piquer Arrufat fue el médico de Fernando VI y describe la enfermedad del rey pues era maniaco depresivo y dice que:

a) Existen 2 sintomatologías una eufórica y otra depresiva.
b) Forman parte de una misma entidad.
c) Evolución en fases.
d) Perfila la psicopatología de la afectividad.

El positivismo psiquiátrico: percibe la depresión como una enfermedad orgánica. Kraepelin aporta el concepto de locura maniaco depresiva como enfermedad hereditaria. Propuso estudiar las enfermedades psíquicas igual que las físicas, es decir, buscando sus causas, la sintomatología, el diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

El modelo de Lewinshon plantea que la depresión se origina por una falta de refuerzo, de reacción a un estímulo, por tanto suceden 2 cosas: o existen pocos reforzadores o al individuo le falta habilidad y ofrece pocas conductas que sean reforzadas.

Tratamientos antiguos para la depresión.

1) Ingresar a un psiquiátrico.
2) Utilizar cadenas.
3) Mucho vino en el cuerpo.
4) Aumentar el acto sexual.
5) Duchas de agua fría.
6) Inoculación de sarna, utilización de cera caliente.

Friday, July 10, 2009

FAMILA Y SISTEMA FAMILIAR

Resumen asignatura familia y sistema familiar.

Las familias del siglo 20, se caracterizan por presentar 3 tipos:

1) Mayorazgo: Esta basado en la tradición y las propiedades. Por ejemplo el hijo se va de la casa y se conserva su pieza, se cuidan los bienes familiares de los latifundistas etc.

2) Nuclear urbana de clase media: Se basa en la ascensión social y educación como los caminos propios para poder surgir y tener un futuro mejor y posición social. Los contactos con los familiares se mantienen, pero no son tan intensos.

3) Popular: Se caracteriza por girar en torno a la cultura obrera e industrialización. Aquí se busca insertarse laboralmente en la sociedad, el tener un trabajo y un sueldo, más que una ascensión en las clases sociales, así muchos hijos continúan con los oficios del padre.
Todas las familias puedes tener rasgos de estos 3 tipos, pero unos predominan sobre otros.

Familias actuales: Monoparentales, biparentales y reensambladas. Además, las parejas han evolucionado por que en sus orígenes fueron concertadas, es decir, basadas en los intereses de ambas familias, en cambio ahora son sostenidas en el romanticismo.

TIPOLOGÍA ESTRUCTURAL DE MINUCHIN

1) FAMILIA ENREDADA: Son familias en donde existe un gran aglutinamiento entre todos sus miembros. Los padres no dejan espacio a sus hijos para explorar el ambiente sin su mirada inquisidora y sus consejos. La autonomía de los miembros es difícil de desarrollar, porque puede provocar resistencias en otros, generándose así un gran conflicto y sentimientos de culpa en el instigador de los cambios. Esta situación enredada se observa en una falta de claridad en la distinción entre la familia de origen y la familia nuclear, pues los abuelos se entrometen en la situación de sus hijos en la familia.

2) FAMILIA DESUNIDA: En este tipo los padres no se preocupan de sus hijos. Estos niños no están sólo porque quedan al cuidado de otras entidades como por ejemplo: familiares, el colegio, hogar de menores, ciertos vecinos etc. Pero su sistema primario y más aún sus padres se desligan de su cuidado y responsabilidades.

CRISIS FAMILIARES

Pittman distingue 4 tipos de crisis. Es importante recalcar que en el lenguaje chino “crisis” significa oportunidad de cambio, y no algo catastrófico. Lo catastrófico se produce en la manera como se maneja la oportunidad de cambio.

1) Crisis por golpe inesperado: Esto se produce de manera inesperada, de ahí su nombre. Es por factores externos que no pueden ser controlados ejemplo: maremoto, terremoto, atentado, asesinato etc. La familia por lo general a pesar del dolor las asume bien, porque tienen claridad que fueron por factores externos a su control. A veces si las crisis no son claramente definidas (y el sistema tiende a ser culposo) puede existir la posibilidad de buscar culpables en el interior del grupo familiar.

2) Crisis del desarrollo: Son propias de la evolución de las etapas del sistema familiar, por ejemplo: nacimiento de un hijo, asistencia al colegio, adolescencia, primera relación sexual, jubilación etc. Aquí el sistema no posee la suficiente capacidad de adaptación a las distintas fases y a los entornos en los que se desenvuelve, porque su actitud es resistente a estos cambios. En este escenario, la crisis los jóvenes la viven en soledad porque no existe confianza para plantear ideas que puedan hacer enfurecer o preocupar a los padres.

3) Crisis estructurales: Aquí la estructura familiar es la resistente al cambio (es resistente como sistema). Es verdad que toda crisis tiene algo de estructural, pero aquí la situación es bastante más acentuada y por ello es más preponderante que los agentes externos, por ejemplo: padre alcohólico, violencia intrafamiliar, tentativas de suicidio, cambios de empleo etc. Se requiere ayuda externa pero no se ven los problemas como entrelazados sino como asuntos particulares y esta percepción dificulta la solución. Las familias inflexibles son más propensas a estas crisis.

4) Crisis del cuidador: Son familias que están al cuidado de otros, ejemplo: muchas familias están al cuidado de las familias de origen quienes solucionan e intervienen en sus conflictos como una manera de resguardar la estabilidad de los nietos. Otras familias recurren a un psicólogo, asistente social, colegio etc. La crisis en el fondo comenzará cuando el cuidador, se aburra de desempeñar aquél rol. Aquí ellos se sientes sin los recursos y estrategias para llevar a buen puerto su sistema familiar por que se acostumbraron a la involucración de un tercero (de confianza) en sus asuntos y problemas.

SÍNTOMA; El síntoma otorga un poder de organización, porque rearticula las relaciones que se sostienen al interior de la familia. Es tan fuerte su poder que puede evitar las separaciones de los padres, establecer nuevos canales de comunicación, acercar a aquellas personas que estaban alejados de un determinado sistema etc. Además de lo anterior el síntoma le da un significado a la conducta de la persona. Ejemplo: un joven alcohólico, drogadicto, ladrón , anoréxico, por ello se plantea que todo síntoma tiene una función pero a la vez también una solución. Es importante nunca dejar de desligar este aspecto sintomático a 1) las clases de familia y 2) los ciclos evolutivos de las mismas.

INTERROGATORIO CIRCULAR: Es una manera de obtener información a través de una entrevista que busca conocer la manera como interactúa y sienten los miembros de un determinado sistema. En este caso se basa en preguntas que apuntan a conocer el ¿cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde? Y ¿Con quién?

WHITAKER (MITO): Lo otea entre familias sanas y disfuncionales. En el caso de las primeras los mitos tienden a pasar por fases de regresión y reintegración, es decir, no son estáticos, pues en algún momento pueden ser cuestionados y ponderados. En cambio, en el caso de las familias disfuncionales, tienden a ser estáticos y no son analizados a medida que sus miembros maduran.

TRANSFERENCIA.

Para Freud era aquello que surgía de la relación paciente y terapeuta producto del análisis y que era algo esperable, valorable y digno de ser analizable. Para Roger implicaba sentimientos de inseguridad por parte del paciente y por ello tendían a la dependencia con el terapeuta. En la terapia sistémica no se utilizan los conceptos de transferencia y contratransferencia, sino más bien se habla de transferencia transfamiliar y transferencia intrafamiliar.

Transferencia transfamiliar: Se refiere a las pautas de relación, conducta, valores, ideales etc que cada individuo ha ido adquiriendo a lo largo del tiempo por las relaciones que sostiene con sus familiares, en especial sus padres. Esta forma de relacionarse y ver el mundo, obviamente la traslada al ámbito de la terapia con el terapeuta, pues es una forma de interactuar con las personas en especial con aquellas que percibe como autoridad. Aquí la familia le puede dar al terapeuta un rol en la familia que nadie quiere ocupar (esta vacante)

Transferencia intrafamiliar: Es trasladada inadecuadamente a personas de su mismo grupo familiar, pero para ello deben intervenir al menos 2 generaciones. Por ejemplo el abuelo trata de una determinada manera al padre y este a su vez se comporta de manera muy similar con su esposa a como lo hace con su progenitor. Aquí también está el concepto de delegación: que apunta al cumplimiento de una misión como una forma de lealtad al sistema al cual se pertenece.

En el modelo sistémico no se habla de contratransferencia, sino más bien de resonancia.

RESONANCIA: Se produce cuando existen elementos semejantes, comunes a diferentes sistemas. Si bien terapeuta y paciente han tenido historias y experiencias de vida diferentes y además puede que sus clases sociales sean distintas, concuerdan en valores sociales, miran la vida de ángulos similares en muchas cosas etc. Eso ayudaría a generar resonancias. La resonancia puede dar lugar a la inducción (terapeuta aporta mas de lo mismo)

ENSAMBLAJE: Son elementos diferentes que están ligados a datos individuales, familiares, sociales u otros. Lo diferente aporta novedad a lo terapéutico. Si no existen elementos diferentes no se puede hacer terapia porque los sistema familia y terapeuta se pierden.

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ESTRUCTURAL INTENSIVA.

1) Cambio terapéutico: La terapia estructural se centra en el presente y en ese tiempo trata de analizar las organizaciones y sus interacciones.

2) Pautas Isomorfas: Significa similitud de forma. Esto apunta a que en la familia se interactúa de una determinada manera y eso se lleva a otros grupos en que se participa. En sí esto puede ser bueno o malo; porque hay pautas isomorfas productivas y otras contraproducentes, ya que es una forma de interactuar con valores, conductas, creencias, anhelos que son propios de cada integrante de una familia. También los miembros pueden llevar pautas ajenas al sistema. (los hijos adolescentes llevan los valores de sus grupos de pares). La ventaja del isomorfismo es que nos ayuda a conocer como un individuo de una familia disfuncional se comporta en otros contextos.

3) El mantenedor homeostático: La homeostasis es la tendencia de un organismo o sistema a mantenerse relativamente estable. En este caso una persona del grupo familiar tienden a cumplir esta función con el fin de mantener unida a la familia y otorgarle satisfacciones a sus miembros, pero el costo es el sacrificio de ese integrante. Muchas veces en las familias se ve que un grupo quiere cambios pero otros no.

4) Inducción de crisis: Aumenta la posibilidad de cambio. La intensidad de la crisis dependerá de las cantidades de fuerzas o bloques que choquen. Se busca la crisis para que surjan nuevas formas de relacionarse y de percibir las situaciones.

PAUTAS DE INTERACCIÓN.

1) Evitación de conflicto
2) Esquizmogénesis: son secuencias de interacciones cada vez más intensas. Hay de 2 tipos
A)Complementaria: conductas reciprocas. Mujer iracunda y hombre con dolor de estómago
B)Simétrica: no hay sintomatología distinta. Aquí nadie quiere ceder en la pelea

3)Enmarañamiento: forma extrema de proximidad e intensidad. Mala diferenciación de fronteras.
4)Rigidez: no se apartan de pautas habituales cuando es necesario un cambio. Ejemplo familias con adolescentes
5)Sobreprotección: Impide lograr la autonomía y competencia.

TIPOS DE FRONTERAS, ALIANZAS Y COALICIONES.

1) Fronteras franca o abierta: _ _ _ _ _ _ _ _
2) Fronteras cerradas o rígidas: ____________________
3) Fronteras difusas: . . . . . . . . .


1) Alianza franca y amistosa: =======
2) Afiliación enmarañada o sobreinvolucrada:

3) Afiliación conflictuada:

4) Coalición de varios miembros de la familia contra uno solo o contra varios:

Madre Padre
Hija 1 e hija 2 Hijo.

ENFOQUE ESTRUCTURAL

Su mayor exponente es Salvador Minuchin. Este enfoque plantea que hay que centrarse en el presente porque se trabaja en el aquí y ahora (no se centra en el pasado). En este modelo un desarrollo familiar normal implica: mantener un sistema social abierto, estar en transformación, mantener nexos con lo extrafamiliar, capacidad de desarrollo y que la organización este compuesta por subsistemas. Para Minuchin la jerarquía es dada por los padres a los hijos y el hijo mayor a los hermanos menores. El rol que desempeña el terapeuta es activo. Las patologías más comunes se ven a nivel de las

1) Fronteras: Desacoplado (excesiva distancia)típica familia que no se preocupa por conocer los sentimientos e intereses de los demás miembros) Enmarañada (distancia escasa) padres muy preocupados por lo que realizan sus hijos, se involucran en sus decisiones y los sobreprotegen.

2) Alianzas: Desviación de conflicto y designación de chivo emisario(los conflictos de la familia se desvían a un miembro que es sensible y presenta sintomatología, o bien una conducta inadecuada) y coaliciones intergeneracionales inadecuadas (esposo se alía con la suegra, nieto con el abuelo e inhabilita así al padre etc.)

3)Triángulos: desviación y coalición.

4) Jerarquías: inversión de las jerarquías.

PASOS DIAGNÓSTICOS:
· Diagnóstico estructural: implica evaluar Alianzas y coaliciones, propiedades, fronteras, distribución, jerarquías, conductas claves.
· Redefinición de la queja y/o problema
· Selección de unidades y etapas

TÉCNICAS.
· Descripción.
· Instrucción.
· Tareas.
· Reencuadre paradójico.

OBJETIVO DE LA TAREA.
a) Ver la conducta sintomática.
b) Ver conflictos latentes.
c) Establecer nuevas alianzas.
d) Desarrollar estrategias de control de conductas.
e) Habilitar sistemas nuevos.

CONDICIONES DE LA TAREA.
· Evaluar el estado de ánimo.
· Encuadramiento de la tarea (contexto).
· Inclusión de miembros renuentes.
· Fijación de límites de tiempo.
· Evaluación de resultados.
· La tarea tiene que estar diseñada para ser exitosa.

Las pareja se dividen el poder de manera diferente. A veces un cónyuge se preocupa de las decisiones del hogar y otro ve las cosas propias de la vida social. Lo patológico es cuando uno de los cónyuges se alía con un hijo para atacar al otro. El síntoma en lo sistémico es visto como una fuente poder, porque si bien el sintomático depende de los demás, al mismo tiempo con su síntoma tiene el poder de organizar a la familia en base a roles y pautas de comunicación que antes no existían ejemplo: un hombre alcohólico.

ENFOQUE ESTRATÉGICO BREVE.

El problema lo ven como una conducta que forma parte de una secuencia de actos entre varias personas, es decir, está previamente considerado que cada síntoma trae una forma de interacción, y los síntomas son contratos interaccionales entre los seres humanos, los cuales se adaptan a estas relaciones. Acá el terapeuta tiene el rol que definir cual es la secuencia conductual que mantiene al síntoma, por lo tanto es él quien define el problema. Debe diferenciarse el motivo de consulta del paciente, con el problema que va a generar el terapeuta porque con eso se busca romper la pauta de interacción del síntoma. Lo importante para el terapeuta no es como se produce el síntoma, sino que es lo que mantiene al síntoma, pues la sintomatología es entendida como un modo de comunicación. Expresa un problema pero al mismo tiempo es un intento de solución.

La estrategia terapéutica busca romper la secuencia de interacción que genera la sintomatología, y para ello se debe incluir novedad y complejidad en las conductas del individuo. En resumen: el tratamiento busca que la sintomatología que se presenta actualmente ya no sea necesaria, pero para ello, se debe solucionar el problema que la mantiene, definir quienes son los involucrados y no involucrados en el problema y tomar en cuenta los intentos de solución, porque eso nos indica que cosas no funcionaron, además que cada intento de solución pasa a formar parte del problema.

ENFOQUE ESTRATÉGICO BREVE Y ENFOQUE ESTRUCTURAL.

SIMILITUD: Se enfocan a determinar como se mantiene el síntoma y no como se produce.

DIFERENCIA: La terapia breve se centra en la secuencia conductual que sostiene al síntoma, mientras que la terapia estructural considera la función del síntoma.

3 PRINCIPIOS DE LA TEORÍAS SISTEMICAS APLICADAS A LA FAMILIA.

a) La familia es un sistema en constante transformación: Debido a la presencia de tendencias de homeostasis y capacidad de transformación.

B )La familia es un sistema activo que se autorregula: Las reglas en una familia se aplican por ensayo y error o por influencia de las normas sociales, pero con el tiempo pueden ir cambiando según las exigencias del ciclo evolutivo. Las formas de regulación del comportamiento son por 1) las jerarquías de poder y 2)las expectativas de cada miembro respecto a los otros. Es indispensable buscar un equilibrio entre las tendencias de homeostasis y las de transformación.

c) La familia es un sistema abierto en interacción con otros: La familia no vive sola, sino en sociedad de donde adquiere normas y valores dando así un equilibrio a su proceder. Interactúa con otras instituciones (colegio, grupos de amigos, familia de origen, junta de vecinos etc)

POSTULADOS DE BOSZORMENYI – NAGY

Boszormenyi –Nagy plantea a través del modelo transgeneracional que los síntomas de un sujeto pueden ser más comprensibles desde la óptica intergeneracional que desde el análisis de su presente. La función del terapeuta para este autor, es crear un escenario apropiado para que se produzca lo denominado justicia relacional. El autor plantea la cuenta, que supone un libro psíquico donde se colocan los valores, méritos, ventajas como también las obligaciones y responsabilidades para cada miembro de un sistema familiar. En su modelo se observan conceptos como:

1) FRONTERAS RELACIONALES: Origina la identidad. Aquí se ve el rol del mito.
2) JERARQUÍA DE OBLIGACIONES: Aquí se ve la relación entre poder y obligación. Da lugar a la culpa.
3) DINÁMICA RETRIBUTIVA: Se ven los méritos y si existen en demasía se genera la justicia reparatoria.

La unión entre estos 3 puntos constituyen lo que Boszormenyi – Nagy denominó libro mayor de justicia. En este libro las obligaciones y deudas deben pagarse en la vida cotidiana. Si se comete una injusticia esta requerirá una retribución en el futuro más próximo, si no se hace a tiempo la retribución, se construye una cadena de retribuciones desplazadas que se denomina foja rotativa.

ROL TERAPEUTA

· Aliarse con cada miembro de la familia contactándose con sus dolores.
· Debe crear atmósfera para que las personas enfrenten sus propias dudas e injusticias emocionales.
· Relacionar el modo en que actúan las personas con el tipo de injusticia cometida hacia ellos o sus personas mas cercanas y significativas.
· Interrumpir la cadena de injusticias al conectar el pasado con el presente, buscando perdón y reconciliación.
· El terapeuta se mueve en los ámbitos de los hechos, individual, relacional y lo ético.

Al analizar las lealtades e injusticias la persona puede comprender su síntoma de mejor forma y podría dejar de realizarlo para explorar nuevas posibilidades que favorecezcan su individuación troncada, muchas veces por lealtades mal entendidas y exageradas. La lealtad se basa en el sentimiento del deber , por eso, si no se cumple esa obligación existe sentimiento de culpa que actúa como una homeostasis en el grupo. La lealtad al grupo puede ser cc (se ve por coerción externa, normas) o icc (familiaridad al grupo). La lealtad tiene a la base 2 elementos que la sustentan.
· Colaboración latente.
· Mitos familiares que por lo general son disfrazados, y que se hacen tangibles al desvincularse un miembro, o por el efecto de la homeostasis.

El origen de las lealtades se funda en la creencia que algo se debe al padre, o por la imagen de su súper yo y esto se traspasa de generación en generación. La lealtad se ve en áreas como la crianza y la educación de los hijos. Las fuentes de lealtad van a variar según la clase social de la que se hable y de los valores de las familias de origen, de la religión etc. Por último las Formas de lealtad pueden ser Verticales (familia de origen) u Horizontales (hermanos, primos, amigos).

TEMA DE PAREJAS Y COLUSIONES.

La búsqueda de pareja se realiza en base a dos ideas: complementariedad y secuencia de conducta funcional. En lo sistémico se habla que la pareja se forma por colusión, y esto es un conflicto icc que es complementario a ambos (pauta de interacción complementaria) y se asumen roles de tipo A) Progresivo y B) Regresivo. Estos roles si varían se considera índice de salud, pero si se ejecutan rígidamente y de manera crónica originan conflictos en la pareja.

TIPOS DE COLUSIONES.

a) NARCISISTA: Se evidencia peligro en la proximidad, porque se existe con el otro en un solo yo. Por lo general uno de los cónyuges se desestabiliza si el otro comienza a surgir y destacarse igual o más que él o ella. Aquí con eso se hiere el ego de esa persona y es la causa de los conflictos.

b) ORAL: El riesgo es perder la exclusividad del cariño del consorte. Es muy común ver esta colusión en la etapa de la madre y el lactante. Los conflictos son porque uno necesita cuidado y amor en demasía del otro, porque es dependiente en ese plano. Entran en crisis por los hijos y a veces hay infidelidad.

c) ANAL: Tiene que ver con la autonomía y ser dominado o dominador. Se pelea mucho por la plata.

d) FALICA: Tiene un marcado planteamiento con el género. Ve temas como fortaleza, debilidad, fragilidad rudeza y cuidado por el otro. No es como el cuidado de la etapa del bebé.

TÉCNICAS ACTIVAS O EXPERIMENTALES EN TERAPIA

1) Hablar directamente entre ellos: Con esta técnica las personas enfrentan directamente el conflicto en un ambiente protegido.

2) Dibujo Familiar: Se necesitan pocos materiales, las instrucciones son sencillas y además la técnica se puede repetir. En la actividad no se debe hablar, y cada integrante de la familia coge un lápiz y dibuja. Esto brinda una noción del proceso familiar (ver el integrante excluido) ¿cómo se comenzó el dibujo? ¿quién decidió empezar y porque? ¿toma a menudo esa persona la responsabilidad? ¿cómo reaccionan los demás? ¿cómo se dividieron los papeles los miembros de la familia? ¿crearon un espacio en común? ¿alguien se sintió excluido o estorbando? ¿es común esta forma de interacción en el hogar? ¿cómo se comunicó la familia? ¿alguien envió algún mensaje especifico? ¿a alguien no le gusto el dibujo? ¿así se comunica la familia?

3) Escultura familiar: Fue desarrollado por Virginia Satir. No se requiere materiales. Alguien se ofrece para esculpir estatuas que representen a la familia en algún momento de interacción. Lo que plantea esta técnica es que muchas veces el actuar produce distancia, situación que no ocurre con esta técnica. El terapeuta también forma parte de la escultura familiar. También se puede hacer una escultura de cómo les gustaría que fuera la familia.

4) Doblar: Fue creado por J.L. Moreno fundador del psicodrama. Aquí el terapeuta expresa los sentimientos que cree presenta el paciente. Esto lo hace el asesor porque muchas veces el cliente no hace o dice lo que siente. El asesor le dice cosas al paciente y este si quiere las reproduce a las personas. La comunicación por tanto es silenciosa entre asesor y paciente. Esto estimula a que la persona se haga responsable de sus sentimientos. Se puede doblar frases o una sesión completa, como también sólo a una persona o a varios integrantes de la familia en esta técnica hay 2 ejercicios de aprendizaje:

A) EJERCICIO 1: El doble debe preguntar antes que aventurarse a descubrir sentimientos ejemplo: Cliente: no quiero salir con Lina . Doble : ¿no quiere?. Con este recurso el doble se sale del papel de adversario y se une al cliente en la búsqueda de su solución. La técnica es tranquila y tiene falta de dramatismo.

B) EJERCICIO 2: Verbalizar versiones extremas de lo que está ocurriendo. Aquí el asesor debe ser dramático y emotivo y además estimular a la familia a atreverse a realizar cosas. Cuando la familia logra hacer consciente su problema, el asesor deja su rol de doble y pasa a ser asesor y así ayuda a integrar la experiencia.

5) Inversión de papeles: Es otra técnica psicodramática. Esta técnica ayuda a que 2 personas en conflicto desarrollen empatía mutua. En medio de un conflicto, el asesor para los diálogos y pide a los participantes que cambien el asiento y desempeñen el papel del otro y continúen la conversación pero sin perder el personaje que interpretan. Luego el asesor hace ver los sentimientos al invertir los roles y ver como percibe el otro. La duración de esta inversión se produce cuando aparece un callejón sin salida y eso se percibe porque los diálogos se reiteran.

6) La silla vacía: La crea inicialmente Moreno pero Perls la perfecciona. Aquí se busca descubrir el dilema interno que está oculto. La diferencia con el doblado, es que en la silla vacía el paciente desempeña cada parte del proceso. Para la silla vacía se requiere: un paciente, asesor, una silla y llevar un adversario real o imaginario. Se busca prácticar de las vivencias y desarmar las explicaciones racionales de los hechos. También se puede utilizar la técnicas con partes del yo. Ejemplo: ¿se escucha dándose ordenes? Además se puede dramatizar objetos “sea su casa pidiéndole que cuide de ella”. Acá se busca que la persona experimente el conflicto de una forma nueva que le permita confrontarse a sí mismo y sus proyecciones y así lograr elaborar la integración.

7) La fantasía activa: Aquí se plantean escenarios ficticios ante una situación determinada de tipo catastrófica. Una vez que esto esta plenamente contextualizado y descrito el asesor a través de preguntas ahonda en la fantasía tratando de esclarecer los temores del paciente.

8) Arreglos para sentarse: Como se sienta la familia influye y a veces la gente se resiste al cambio. El modificar la orientación espacial de los integrantes ayuda a las familias a observar su propio proceso para el cambio.

ESCUELA VINCULAR ITALIANA.

Integra la visión de autores como Minuchin, Bowen, Piaget, Winnicott, Whitaker, Andolfi etc. Todos los autores coinciden en colocar énfasis al rol activo que debe tener el terapeuta. La escuela posee tres supuestos sobre la familia

A)La familia es un sistema que se autogobierna.
B) La familia es un sistema en interacción con otros.
C)La familia es un sistema que está en constante transformación.

La perturbación surge de tensiones o estímulos de cambio que pueden ser intra o Intersistémicos. La tensión induce a un proceso de adaptación, y este a su vez, requiere de 1)mantención y continuidad (homeostasis) y 2) crecimiento (cambio). La familia es una opción subjetiva, arbitraria y limitada, pero esta antes que las instituciones.

Se valora el contexto inmediato de un síntoma, es decir, el aquí, ahora y como, pero ello no implica valorar la historia porque lo importante es considerar lo relacional. Ejemplo: no se debe decir “el niño es desobediente” sino: el niño se comporta desobedientemente, porque ello incita a revisar el contexto. El contexto nos entrega información acerca de la realidad, ya que es producto de una diferencia que es percibida por un observador. El contexto implica que:

1) El comportamiento tiene un significado.
2) La idea tiene correspondencia.
3) La emoción es la resonancia.
4) El síntoma es un funcionamiento posible.

El síntoma comunica una demanda de cambio

El sistema terapéutico se crea a través del: joining, accediendo al mundo de los significados de la familia y junto con un rol del terapeuta como participante pero a la vez observador. Como técnicas se emplean las metáforas, objetos metafóricos y provocación. La provocación busca desafiar una función para apoyar a la persona, por tanto se diferencia de la provocación tradicional, porque en el modo terapéutico implica contención, por ello se dice que se desafía al síntoma y la función que este cumple en el grupo familiar y por ende se busca provocar las reglas que rigen la relación familiar, pero nunca al paciente.

Para generar una provocación deben existir condiciones como: que el paciente perciba creíblemente que lo que se realiza no es una agresión directa, generar un espíritu lúdico en el espacio terapéutico y además otorgar contención emocional. Los objetivos que se buscan al provocar son modificar o poner a prueba con fuerza, confrontar las actitudes rígidas y que el contexto favorezca el proceso.

En este tipo de terapia se utiliza mucho los objetos metafóricos que deben estar incluidos en la noción de juego ya que siempre son objetos materiales que permiten representar comportamientos, relaciones, interacciones y reglas. Además estos objetos metafóricos generan un espacio emotivo. En este tipo de terapia además es importante la escenificación y por ello debe estar incluida como parte del proceso lúdico, porque se trata de re-
crear una situación, por eso se dice que no es algo real, pero es verdadero, por que las pautas de interacción salen a flote a pesar de ser una situación ficticia.

MUTISMO SELECTIVO

Resumen: Patrones de interacción y comunicación familiar en la generación del mutismo selectivo: un estudio de caso.
AUTORAS: Carmen Greve, Daniza Morales y Paula Quirós. Clase del 3 de noviembre de 20005


INTRODUCCIÓN.

Definición: El mutismo selectivo consiste en un “rechazo permanente a hablar ante determinadas personas o situaciones, sin que exista ninguna alteración en la capacidad de comprensión del lenguaje, ni en la de expresarse verbalmente. La definición del D.M.S. IV es: un trastorno caracterizado por la incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales, que afectan el rendimiento escolar o la comunicación social, con una duración mínima de un mes y que no se justifica por otra causa orgánica o psiquiátrica. La CIE-10 además de lo anterior destaca la importancia de los factores emocionales a la base de la dificultad para hablar.

La comunicación existe pero a través de gestos, con afirmaciones o negaciones mediante la cabeza, y en otros casos utilizando monosílabos o expresiones cortas. Lo más frecuente es que el niño hable en la casa pero no lo haga en la escuela, ni con adultos desconocidos. Pueden observarse otros síntomas, como inhibición motora, oposicionismo, enuresis, rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad y negativismo excesivo a los padres. Las estadísticas plantean que este trastorno afecta alrededor del 12 % de la población y existe una frecuencia levemente mayor es niñas (¿una mujer sin hablar? ¿Durará hasta la etapa adulta?) la comorbilidad se asocia a fobia social y trastornos de ansiedad.

Hayden describe 4 subgrupos que conformarían el mutismo selectivo, a partir de las probables causas que subyacen a cada grupo:

1) MUTISMO SIMBIOTICO: Es el más común de los 4. se caracteriza por una relación simbiótica entre el niño y su madre, quien es dominante y verbal, mientras el padre es pasivo, no verbal o ausente. Las madres son descritas como abiertamente celosas de que su hijo se relacione con otros, especialmente fuera del hogar. El mutismo sería una conducta negadora del control del adulto y tendría un propósito altamente negador.

2) FOBIA AL LENGUAJE: Es el menos común de los 4, y se define como el temor que genera en los niños escuchar sus propias voces. Hay rituales en torno al lenguaje y un alto porcentaje ha sido forzado a no revelar información sobre su familia.

3) MUTISMO REACTIVO: La inhibición del lenguaje ha sido precipitada por uno o más eventos traumáticos, como una violación o han sido controlados para que no vuelvan a abrir la boca. Los niños de este grupo tienden a manifestar síntomas depresivos.

4) MUTISMO PASIVO-AGRESIVO: Se utiliza por usar el silencio como un arma, expresando clara y silenciosamente hostilidad y una provocadora negativa a hablar. Ellos manifiestas frecuentemente conductas antisociales, intentan manipular y controlar el entorno, y suelen ser un chivo expiatorio en familias patogénicas en muchos casos.

Todos estos grupos incluyen como síntomas la tensión física, temor y ansiedad.

Algunos autores ven al mutismo selectivo como un cuadro aislado y otros autores dicen que son síntomas de otros desordenes (Kroilian 1988). El mutismo selectivo es un desorden multidimensional en el que intervendrían factores biológicos y psicológicos, no existe pleno acuerdo sobre las causas que lo originan. Desde el punto de vista biológico se ve una disfunción cerebelosa occipital como también factores genéticos de desordenes psiquiátricos de tipo familiar.

Kristensen dice que la asociación de mutismo a trastorno ansioso o rasgos ansiosos es aceptado. Anstending también percibe la relación con la ansiedad o ansiedad de separación, fobia social o stress post traumático. También se ha planteado una trasmisión sintomática de la ansiedad social, que explicaría que los niños con mutismo selectivo presenten más comúnmente trastornos ansiosos que niños de la población general (Kumpulainen, 2002)




El psicoanálisis dice que es una reacción neurótica se menciona una hipersensibilidad hacia los impulsos instintivos, la existencia de un trauma psíquico durante el período crítico del desarrollo del lenguaje, ausencia de seguridad suficiente en el entorno del niño, la persistencia del mutismo como mecanismo reductor del miedo y un ambiente familiar basado en la dependencia y permisividad (Díaz Atienza, 2001) También se otea conversión histérica, la relación con la madre es estrecha y por eso la carga libidinal se dirige hacia el lenguaje, porque es un peligro para dicha unión (Almonte, 2001).

El trastorno involucra y enmascara trastornos de personalidad psicótico y pre psicótico para el autor Almonte. Para Sillverman involucra una fijación en la etapa del desarrollo psicosexual. Halpern plantea que el niño tiene necesidad de controlar sus fantasías agresivas y destructivas. Las teorías del aprendizaje plantea 2 supuestos ante el mutismo selectivo: 1) Son una respuesta conductual aprendida. 2) La discriminación de estímulos es fundamental para mantener la conducta (Díaz Atienza).

Como causas familiares se exponen 1) La utilización del silencio por parte de los padres como una manera de demostrar hostilidad, y ansiedad, timidez patológica de los padres y conflictos maritales. 2) Otro factor es la falta de comunicación verbal, aislamiento social y sobreinvolucramiento de uno de los padres con la frecuente exclusión del otro (Zelenko, 2000). Con frecuencia en las familias existirá un secreto familiar respecto a una situación dramática, como locura, un nacimiento ilegítimo o muerte. Pero todas las aproximaciones causales mencionadas al fenómeno del mutismo no tienen resultados concluyentes. Por otra parte las teorías que se centran en los aspectos familiares sólo mencionan características de las familias relacionadas con el trastorno, sin describir como éstas generan el mutismo.

Como instrumentos y procedimientos en el caso clínico de CR, se utilizó el desarrollo individual de la paciente y el funcionamiento familiar. En el aspecto individual se evaluó el desarrollo cognitivo con el WISC-R (la parte verbal la aplica su madre en una sala de espejo), desarrollo de una hora de juego con su madre, Bender Koppitz (ve lo neurológico y emocional), grabación en cassette para el análisis fonoaudiológico de su voz por una fonoaudióloga.

En el aspecto familiar se destaca: mensajes con contenidos dirigidos a la censura y restricción verbal y conductual como medio de protección ante el medio, el cual es percibido como amenazante “no tienes que hablar con cualquier persona, porque a veces las personas hacen daño” , también se presentan mensajes con ambivalencia, es decir, incongruencias entre lo que se dice y como se dice. Los limites familiares son difusos, escasa distinción entre roles y frecuentes desautorizaciones y sobreinvolucramiento. Los miembros muestran poca diferenciación del sí mismo y excesiva dependencia entre sí lo que dificulta la autonomía e individuación. Las relaciones intrafamiliares presentan ciclos de proximidad-distancia entre sus miembros y además se forman alianzas y triangulaciones frente a los conflictos, con un alto monto de ansiedad de interacción. Existen ciertos acuerdos en la crianza, aunque hay diferencias en los estilos y en el grado de participación en ésta, mostrándose el padre más bien periférico.

Las conductas y actitudes de los padres hacia el paciente son de apoyo, cuidado y cercanía afectiva. Si bien la paciente se muestra receptiva a estas actitudes, presenta cierto grado de ambivalencia en la expresión emocional, mostrando conductas de distanciamiento con sus padres, especialmente en la expresión del afecto. La competencia familiar se caracteriza por reconocer los conflictos, pero se reacciona de manera exagerada frente a éstos, y hacia los miembros de la familia, con una ruptura temporal de la comunicación. En la relación conyugal, el padre tiende a minimizar los conflictos, o a resolverlos a través del distanciamiento emocional. Los problemas cotidianos se reconocen, pero se abordan de manera impulsiva y las decisiones no siempre tienen un carácter democrático y no todos quedan satisfechos por eso.

DISCUSIÓN.

Se debe descartar la presencia de otros trastornos como retardo mental, trastorno generalizado del desarrollo, trastorno específico del lenguaje y trastorno ansioso. Ver posibles bases orgánicas, eventos traumáticos. Las pautas de interacción favorecen el trastorno en la paciente. Almonte expresa que la alteración familiar se manifiesta en un síntoma psicológico de algún miembro. Es importante la cronicidad de la disfunción familiar, ya que es importante el origen de las alteraciones severas en los subsistemas individuales que la componen





































Bowen dice que las familias con problemas de diferenciación utilizan mecanismos para controlar la ansiedad relacional ejemplo: trasmitir el problema a uno o más hijos, y así la madre se vuelve menos ansiosa centrándose más en el hijo enfermo. Esto se puede dar desde antes del nacimiento (preocupación, salud, sobreprotección) el funcionamiento familiar explica la existencia del trastorno pero no específicamente la causa del mutismo selectivo. Zelenko (2000) expresa que las familias de los niños con mutismo selectivo, se caracterizan por presentar conflicto conyugal, falta de comunicación verbal, aislamiento social y sobreinvolucramiento de uno de los padres, con poca participación del otro.

Explica más el trastorno la comunicación familiar porque los mensajes estimulan la no comunicación como una manera de defenderse del mundo amenazante visto así por los adultos, por ello su relación con otros se basa en la desconfianza y temor, y por eso la familia la protege aún más y así se mantiene la homeostasis. La comunicación al interior de la familia puede ser con sobrereacción a través de discusiones y agresiones, o el no comunicarse. También se observan mensajes ambivalentes generándose sentimiento de culpa, inseguridad, ambivalencia que lleva a no decir las cosas o a decirlas en forma muy inadecuada.

En el fondo en el caso presentado en este texto se advierte como conclusión no hablar afuera (entorno) porque el ambiente es amenazante, en cambio hablar en casa genera conflicto, por tanto lo mejor es no comunicarse. No hay que olvidar observar, además de la relación familiar: características o rasgos de personalidad de la paciente que podrían hacerla más vulnerable a presentar un mutismo selectivo, o el rol que juegan las contingencias ambientales en la mantención de la conducta

EL HOGAR NUESTRO PUNTO DE ENCUENTRO

Resumen: El hogar, nuestro punto de partida.
Autor: Donald Winnicott. Clase del 27 de octubre de 2005.

EL VALOR DE LA DEPRESIÓN.

La depresión se acompaña de hipocondría e introspección; por lo tanto, la persona deprimida está consciente de que se siente mal y también está demasiado pendiente de su corazón, pulmones etc. El termino psiquiátrico llamado hipomanía, involucra lo que los psicoanalistas denominan “defensa maníaca” que implica que el humor depresivo se niega. Se vincula la depresión a la culpa como sintomatología. y ello es bueno porque implica un factor de conciencia y recuperación.

DESARROLLO EMOCIONAL DEL INDIVIDUO.

En un comienzo el bebé es el ambiente y el ambiente es el bebé. El bebé excluye algunos objetos, y luego el ambiente en su totalidad, de su Self. Luego la guagua se transforma en unidad y genera en sí un interior, y se dan de ese modo intercambios entre lo de adentro y lo de afuera, generándose así los fenómenos de proyección e introyección. En esta maduración influye el ambiente. Si su influencia no es adecuada se debilita o decae la maduración.

De este modo surge la estructura y la fortalezas yoicas, y progresivamente la dependencia del nuevo individuo respecto del ambiente deja de ser absoluta y cede su lugar a la independencia. El desarrollo y consolidación de la fortaleza yoica es el indicio básico de la salud. El niño es ya una unidad, puede expresar “yo soy”, tiene un interior, es capaz de dominar sus tempestades intestinales y de contener las presiones y tensiones que surgen en su realidad psíquica interna. El niño ha adquirido la capacidad de sentirse deprimido. Se trata de un logro del desarrollo emocional. La depresión se relaciona con la fortaleza yoica, el afinamiento del Self y el descubrimiento de la identidad personal.

PSICOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN.

Muchas personas (entre ellas algunos psiquiatras) alientan una creencia “religiosa”, en que la depresión tiene una base bioquímica. La idea de que hay una organización mental positiva inconsciente que confiere un sentido psicológico al humor depresivo es muy resistida. Naturalmente detrás de todo esto se oculta el odio. Tal vez lo difícil sea aceptar ese odio, aunque el humor depresivo implica que el odio está bajo control.

EL SELF COMO UNIDAD.

La depresión hace todo más lento en el sujeto, hay inercia reactiva que controla las cosas de la vida y en los seres humanos desdibuja los instintos y debilita la capacidad de relacionarse con objetos externos. La depresión y su término dependen de la disposición de los elementos internos buenos y malos. Las niñas contrarrestan la depresión al pensar en la maternidad y en los bebés, porque los niños generan la idea de la vida y se contrapone a la ausencia de vida.

NATURALEZA DE LA CRISIS.

La causa principal de la depresión es una experiencia inédita de la destructividad y de las ideas destructivas que acompañan al amor. Estas experiencias requieren una evaluación interna, y lo que percibimos como depresión es esa reevaluación. En cuanto a las cosas que pueden servir para aliviarla, se plantea que no se obtiene ayuda con elevar el ánimo del sujeto depresivo (contempla un hermoso día). Lo que da resultado es una buena persecución: la amenaza de una guerra, o una enfermera rencorosa en el hospital psiquiátrico o una traición. En estos casos el fenómeno externo malo puede utilizarse como lugar para una parte de la maldad interna y producir alivio mediante la proyección de las tensiones internas.

Podemos ayudar a una persona deprimida adoptando el principio de que debe tolerarse la depresión hasta que ceda espontáneamente, y reconociendo el hecho de que sólo la recuperación espontánea resulta satisfactoria para el individuo. Ciertas condiciones apresuran o retardan el proceso o influyen en los resultados. La más importante es el estado de la economía interna del individuo ¿es precario? ¿hay reserva de elementos benignos? Suele ocurrir que al salir de una depresión una persona sea más fuerte, más sabia y más estable de lo que era anteriormente, porque o presenta impurezas.







IMPUREZAS DE LA DEPRESIÓN.

1. Winnicott incluye las fallas de la organización del yo como las enfermedades de esquizofrenia. Aquí existe una amenaza de desintegración y son las defensas psicóticas (escisión) las que determinan el cuadro clínico, en el que se observan escisión, despersonalización, sentimientos de irrealidad y falta de contacto con la realidad interna. Esto puede complicarse con un elemento esquizoide difuso lo que forma una “depresión esquizoide”. El término implica que se mantiene cierto grado de organización general del yo (depresión) a pesar de la amenaza de desintegración (esquizoide).

2. La presencia de ideas delirantes indica que el paciente está utilizando factores externos adversos o bien el recuerdo de ciertos traumas para obtener el alivio ante la intensa actividad de las persecuciones internas, cuya amortiguación provoca el humor depresivo.

3. Los síntomas hipocondríacos, pueden aprovechar la existencia de una enfermedad somática, o la enfermedad puede ser imaginada o producida por alteración de los procesos fisiológicos.

4. La hipomanía se correlaciona con el término psicoanalítico de defensa maníaca. En este caso la depresión existe, pero es negada o anulada. Todos los aspectos de la depresión (inercia, pesadez, oscuridad, seriedad) se reemplazan con los opuestos (actividad, liviandad, luminosidad, ligereza). Es una defensa útil, pero tiene su precio. El retorno de la inevitable depresión, que deberá soportarse en privado.

5. La psicosis maníaco-depresiva, que presenta alguna semejanza con el paso de la depresión a la defensa maníaca, pero en realidad es muy diferente a causa de un rasgo particular: la disociación entre ambos estados. En la psicosis maníaco-depresiva el paciente está bien deprimido, porque se esfuerza por controlar una tensión interior, o bien maníaco, porque se encuentra poseído y activado por algún aspecto de la tensa situación interior.

6. La exageración de las fronteras del yo, producto del temor de caer en mecanismos esquizoides de escisión. Clínicamente el resultado es una rígida organización de la personalidad según una pauta depresiva.

7. En el mal humor y la melancolía hay una especie de “retorno de lo deprimido”. El estado de ánimo es antisocial y destructivo, pese a que el odio del paciente es indisponible y estable.


RESUMEN.

La depresión es un estado de ánimo pasajero que afecta a las personas relativamente saludables. En el extremo de la normalidad la depresión, que es un fenómeno muy común, casi universal, se relaciona con el duelo, con la capacidad de experimentar culpa y con el proceso de maduración. En todos los casos implica fortaleza yoica, por lo que tiende a disiparse, y la persona deprimida tiende a recuperarse en lo que concierne a la salud mental.

TRAS LA HONORABLE FACHADA

Resumen: Tras La Honorable Fachada
Autor: Juan Luis Linares y Carmen Campos. Clase del 27 de octubre de 2005.

DEPRESIÓN MAYOR

UN PACIENTE EMPAREJADO.


El depresivo mayor es uno de los pocos pacientes psiquiátricos que, de forma sistemática y significativa se empareja, junto con el bipolar. Varias son las explicaciones: 1) La tardía aparición del trastorno (edad adulta) 2) El ciclo vital se ve menos alterado y el emparejamiento se produce antes de la masiva irrupción de los síntomas 3) La buena adaptación social del depresivo mayor hace que se mantengan los hábitos culturales, entre los que aún se cuenta el emparejamiento 4) La evolución del trastorno cursa por fases, que incluían remisión total de los síntomas, durante los cuales la adaptación social y receptividad para contraer matrimonio eran óptimas. Junto a lo anterior no hay que olvidar la importancia de los factores relacionales tanto en lo familiar como en lo social.

En general el paciente bipolar sufre de hiperconyugalidad compleja teñida de dependencia, dando por resultado una complementariedad rígida. Además la hipersociabilidad del depresivo mayor lo hace particularmente sensible a las presiones ambientales. Las estadísticas apuntan a que este trastorno se presenta más en mujeres que en hombres. La familia tradicional reservaba el papel sumiso a la mujer, por ello cuadra mejor en ese trastorno, ya que al hombre se le pide que luche, mientras que la mujer se le pide que se deje proteger.
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LA FAMILIA DE ORIGEN.

La familia del depresivo mayor se caracteriza por presentar una buena relación de pareja entre los padres, pero que tratan de mala manera al paciente porque no asumen bien sus roles parentales, por tanto influye negativamente el vínculo parentofilial en la relación de la familia. Los hijos no pueden ingresar al sistema parental, porque los padres no necesitan alianzas de los hijos. Los padres del depresivo mayor han sido clasificado en tipos como:

1) Narcisista. Aquí se comunica autosuficiencia al hijo y lo critican con frases como “no hace nada bien” subyace una actitud crítica y casi despectiva hacia el hijo, porque como padres se sienten “perfectos” y atribuyen muchas veces la causa de sus males indirectamente a sus hijos, o discuten a menudo por el hijo.

2) Desigualdad entre los padres: uno de los padres es dominante y otro es sumiso o enfermizo. Aquí la pareja funciona de forma complementaria. La figura fuerte envía mensajes al hijo como “¡tienes que cuidar a tu pobre madre!” y la débil acepta la definición reforzándola ante su niño.

En resumen la relación se caracteriza por: no ser triangularizadora, pero a la vez es poco nutriente. Un padre rechaza al hijo y otro lo sobreprotege. El rechazante es cercano al hijo (aunque sea agresivo) y el sobreprotector es lejano y su calidez resulta ineficaz.

UNA NUTRICIÓN EMOCIONAL HIPOTECADA.

Al paciente le falta sentirse valorado y además posee una alta exigencia dada por sentada en la familia, porque no es explicita. Estas altas exigencias pueden vivirse desde edades muy precoces y, en determinadas circunstancias pueden conducir al niño al suicidio. Esta falta de apoyo familiar y alta exigencia pueden convertir los pequeños episodios en hechos tormentosos por no contar con una familia que apoye al niño, y también porque existen hermanos que reciben un trato diferente por razones que pueden depender del ciclo vital de los padres, del género o de múltiples y aleatorios factores.

ORGANIZACIÓN Y MITOLOGÍA FAMILIAR.

Este exceso de normativa guarda relación con la organización familiar a nivel cognitivo, donde los valores y creencias, asumidos por todos rígidamente, encierran un culto a las apariencias, a “lo que está bien” y a “lo que debe ser”. Los rituales expresan a nivel pragmático una rigidez coherente con la que se detecta a nivel cognitivo ejemplo: reuniones familiares a las que no se puede faltar y en donde se presentan secuencias y hechos que no se alteran como: el mejor trozo de pavo al padre y a un determinado hermano. Si un miembro no participa existe una amenaza tácita de descalificación.



El clima emocional en la familia del depresivo mayor es, por lo general “correcto” con cordialidad en las relaciones superficiales. No es que no haya cariño, sino que la exigencia y la normativa lo enfrían considerablemente. Los ingredientes en el clima emocional son 1) Valores y creencias exigentes en la esfera cognitiva, 2) Rituales rígidos en la pragmática y 3) Clima emocional frío. La organización en la familia se caracteriza por un aglutinamiento que no se corresponde con la situación relacional imperante a niveles más profundos. En efecto el desligamiento suele aparecer, principalmente, en las relaciones intersubsistémicas.

El exceso de exigencia y normativa crea una situación de hipersocialización, de la cual, es también el paciente el principal exponente, porque en la remisión de sus síntomas veremos a una persona especialmente preocupada por responder a las expectativas de los demás.


ESPACIO COGNITIVO (valores y creencias)
ESPACIO PRAGMÁTICO (rituales)
ESPACIO EMOCIONAL (clima emocional)
Culto a las apariencias: “lo que está bien” “lo que se debe” “el que dirán”
Rígidos, con asignación de roles no intercambiables. De obligado cumplimiento. exigencia
Apariencia cordial y nutricia. Corrección. Fondo frío: crítica y descalificación.

IDENTIDAD Y NARRATIVA DEL DEPRESIVO.

La identidad del depresivo se construye, en efecto, sobre esta imperiosa necesidad de ser y hacer lo que los otros significativos esperan que sea y haga. Desde esta perspectiva, adquiere una nueva dimensión la imagen del depresivo sumido en la enfermedad. No son sólo los síntomas lo que lo aplastan, sino que por encima de la tristeza, de la inhibición, de la abulia, incluso de las tendencias suicidas, gravita el peso de la hipersociabilidad condenada a la frustración y el fracaso. Por eso también se infravalora y descalifica generando una tristeza aún mayor.

Las funciones de una parentalidad nutricia son 1) Que sea reconocedora y valoradora a nivel cognitivo, 2) Que comunique cariño y ternura a nivel emocional y 3) Que facilite una buena socialización a nivel pragmático. Estas funciones generan normalidad y protección. La infravaloración provoca, a su vez, un fracaso en la socialización, una hipertrofia de las funciones normativas frente a las funciones protectoras de desarrollo precario, y además, deja una huella en la identidad llena de exigencia y normatividad. La identidad de este tipo de pacientes es difícil de modificar, porque el sujeto se reconoce plenamente en esa determinada imagen, y niega alguna posibilidad de negociación.

La narrativa también organiza la experiencia relacional, manteniéndola abierta con transacciones con el entorno. En ella cabe narraciones diversas, más marcadas por constructos de identidad algunas y más flexibles y negociables otras. Una parte importante de la narrativa individual es única, irrepetible, y como las huellas dactilares, diferencia al sujeto de cualquier otro a través de su singularísima manera de construir el universo y de inscribirse a sí mismo en él. Pero por otra parte, puede mostrar redundancias notables entre diversos sujetos como resultado de la similitud de ciertas experiencias vividas.

Es así, como en la narrativa de los depresivos mayores cabe mencionar vivencias de fracaso, incapacidad, insuficiencia, desesperanza, injusticia e inferioridad. A nivel emocional destacaran la tristeza, la culpa, el rencor y la hostilidad encubierta, mientras que a nivel pragmático aparecerán contenidos de hipersociabilidad y responsabilidad, pero también de inhibición, desmotivación, pereza y bloqueo. La relación de los depresivos con sus hijos refleja la tortura que se da entre el placer y el deber. Los cuidan con gran esmero, sometidos como están al imperativo de “hacer lo correcto”, pero esclavizados por la obligación, son incapaces de disfrutarlos en la dimensión lúdica.

JUEGOS RELACIONALES CONYUGALES.

Pocas veces por exitosa que sea la elección de pareja aleja a la sintomatología. En la pareja se busca la valoración y nutrición emocional, y desde ahí, no siempre se elige a la mejor compañía, y por eso las demás personas podrían abusar del depresivo por su necesidad de tener pareja. Como pareja se busca a alguien con características nutricias como por ejemplo: personas serias, sólidas y eficaces, que ofrecen una imagen de eventuales cuidadores ideales. Cuando se emparejan los depresivos cuidan a su persona amada llegando incluso enfrentándose a los padres de su novia. Con el tiempo ellos pueden lograr una buena relación con su suegros. Al igual que ocurre con los padres, existen muchas variantes de cónyuges de depresivos: desde el más simpático, que sobrelleva la situación de forma rayana en la heroicidad, hasta el simplemente resignado o el que resuelve los problemas eficazmente, pero desde una fría distancia.




DESARROLLO DE LA COMPLEMENTARIEDAD RÍGIDA.

Al constituirse la pareja ha habido una larga evolución, durante la que se han producido cambios importantes, y el más importante es: que se frustra el paciente al ver que, a pesar de la elección de un marido o esposa, aun siente que no tiene nutrición emocional, porque el cónyuge aunque se ve amoroso y tierno, también es una persona que presenta carencias emocionales que frustran las del paciente. El depresivo, seguramente pide demasiado y el cónyuge, quizá, se compromete en una empresa imposible. Por su parte el abnegado seudoprotector que es el cónyuge, alcanza tal posición desde la necesidad de demostrar cuanto es capaz de dar, también en algunos casos desde la necesidad de encubrir, mostrándose generoso, su propio déficit de valoración.

OTROS JUEGOS RELACIONALES.

La complementariedad rígida reduce al paciente a un estado de incapacidad progresiva, de la que sólo la misma incapacidad le permite, parcial y paradójicamente escapar. Por eso su inactividad, su retiro, su tristeza e incluso sus actos autodestructivos, constituyen su único recurso, la única manera de recuperar una cierta iniciativa relacional por ejemplo es como si dijera “tú me haces sufrir no dejándome hacer nada (o no valorando nada de lo que hago), y yo te castigo castigándome por mí incapacidad” por una parte, el cónyuge abnegado tampoco puede disimular su frustración y sufrimiento. Por último, también los hijos se ven estimulados a participar en el dispositivo de ayuda, y esto es lógico, puesto que están habituados a ver sufrir a sus padres y a sentirse obligados a hacer cuanto esté a su alcance por aliviar sus sufrimientos.

Se constituye así una especie de santa alianza trigeneracional de progenitores, cónyuges e hijos, bajo el signo de la ayuda desde posiciones de superioridad a un paciente que, desde la pasividad más amarga, ve fatalmente confirmada su condición dependiente e inferior. La mayor ironía reside en el hecho de que los padres dan ahora, a los ojos del paciente, lo que no le dieron en el momento en que realmente lo necesitaba: atención, cuidados y hasta valoración. Lo dan, sí, pero desde la perspectiva del depresivo, fracasado y sin esperanza, el beneficiario no es el hijo sino el cónyuge. El resultado no es otro que la cronificación.

Los supuestos beneficios relacionales derivados de un cierto protagonismo no alcanzan a compensar el riesgo que, para la maduración psicológica personal, supone una adultificación prematura. Esto junto a otros factores relacionales y extrarrelacionales puede resulta un predisponente para padecer en el futuro una depresión mayor.