EL MODELO TERAPEUTICO

Resumen: El modelo Terapéutico.
Autor: Duncan Stanton
Clase del 20 de octubre de 2005.

CARACTERÍSTICAS FAMILIARES.

Habitualmente había una relación muy estrecha y dependiente entre madre e hijo, acompañada de un padre (aparentemente) distante y excluido, pero un 5% de la muestra de otros estudios demuestran que el padre es cercano al adicto. Más aún, el padre en muchos casos parece más afectado con la adicción del hijo, en cambio la madre tiende a minimizarla.

EL CICLO DE VIDA FAMILIAR.

El ciclo de vida familiar puede ayudar a entender el origen de la adicción. en este sentido 2 etapas se destacan: 1) la llegada de la adolescencia, aquí comienza la ingesta de drogas, pero no necesariamente la adicción. En esta etapa también existe una orientación heterosexual, lo que ayuda a favorecer el crecimiento de individuación de la familia, lo que puede provocar pánico parental y prepara la escena para una conducta adictiva posterior. 2) El abandono de hogar. En esta etapa se pone a prueba la individuación y competencia adulta de PI (paciente identificado), transformándose en el eje alrededor del cual suele desarrollarse y girar la adicción. Otros problemas relacionados con el ciclo vital son: que el progenitor que trabaja se vuelva débil, ineficaz y deprimido e incapaz de disciplinar y controlar a su hijo. En estos casos el conflicto entre los progenitores suele aumentar, y ello hace que el PI sea cada vez más incompetente y problemático. También se advierte otras situaciones como: muertes repentinas en la familia, enfermedad grave de un familiar, muerte de un familiar que se recuperaba (queda la sensación en los familiares que producto de las tensiones al interior de la familia pudo fallecer) y síndrome del nido vacío.

TERAPIA ESTRUCTURAL Y ESTRATEGICA.

En general ambas escuelas suscriben al siguiente punto de vista de la familia o pareja:

1) Se ve a las personas interactuando dentro de un contexto, afectándolo y siendo afectadas por él.
2) El ciclo vital y el estadio evolutivo de la familia son importantes para el diagnóstico y para definir la estrategia terapéutica; se ve un problema familiar como atascado en una etapa particular de su evolución.
3) los síntomas son mantenidos por el sistema y mantienen el sistema.
4) la familia o pareja puede cambiar, permitiendo aflorar nuevas conductas si se cambia el contexto general. Más aún para que se produzcan cambios individuales, debe cambiar el sistema interpersonal. Ello permitirá que diferentes aspectos del carácter (potencial) de los miembros de la familia saltaran a primer plano.

Ambas escuelas también venal terapeuta y a la terapia de esta manera:

1) Tratamiento se basa en aquello que funciona.
2)Se enfatiza el presente antes que el pasado.
3) Las secuencias conductuales repetitivas se deben modificar.
4) los terapeutas estructurales se centran en los síntomas (nunca tanto como los estratégicos) mucho más que los terapeutas psicodinámicos.
5) Se enfatiza mucho más el proceso que el contenido. Ello incluye intervenciones no verbales y no cognitivas; en cierto sentido, se prescinde de las palabras. Porque se encara el problema como un metanivel y de reconocer que las verbalizaciones no siempre son necesarias párale cambio.
6) el terapeuta debe conducir la terapia y responsabilizarse por el cambio.
7) el diagnóstico se obtiene mediante hipótesis, intervenciones y revisiones retroalimentadoras.
8) los contratos terapéuticos que se relacionan con el problema y las metas del cambio, se negocian con los clientes.
9) la interpretación se aplica a menudo para “reetiquetar” o “reencuadrar” más que para esclarecer.
10) las tareas conductistas (tareas hogareñas) son parte de la rutina.
11) se debe contactarse con la familia para reducir la culpa o defensividad de ellos. Esto es una mera complicidad pues se realiza selectivamente con ciertos miembros de la familia y de acuerdo con metas terapéuticas específicas.



12) la terapia no puede avanzar de la etapa disfuncional inicial, hasta una etapa de cura sin una o más etapas intermedias. Ejemplo el terapeuta puede tomar partido por un cónyuge para desestabilizarla y luego reestabilizarla en un punto de igualdad.
13) la terapia tiende a ser breve y en general no excede los 6 meses.

TERAPIA ESTRUCTURAL.

Esta estrechamente relacionada con Minuchin, Montalvo y asociado. Todas las terapias tienen algo de estructural porque toda intervención terapéutica realizada por cualquier terapeuta incluye necesariamente un componente estructural ejemplo: interactuar con un miembro de la familia y no con otro es una decisión que se fundamental en el querer conseguir un determinado objetivo. La terapia estructural se concentra menos en la teoría del cambio que en la teoría de la familia. En teoría el modelo no es particularmente complejo. Algunos de los conceptos primarios son:

A) Se presta atención a la proximidad y distancia entre los miembros de la familia y estos se definen mediante límites, es decir, las reglas que determinan quien participa y cómo en la familia.
B) La proximidad y la distancia se ven a través del apego excesivo y desapego. Las familias normales se ubican entre los puntos intermedios de ambos polos.
C) la familia se describe o esquematiza por sus jerarquías y alianzas o coaliciones.
D) los problemas se derivan de una estructura familiar rígida y disfuncional.

Algunas técnicas terapéuticas estructurales básicas son:

1. Se busca inducir una organización familiar más adecuada que maximice el crecimiento y potencial de cada uno de sus miembros.
2. Se busca la reestructuración del sistema, estableciendo o desdibujando fronteras, diferenciando a miembros excesivamente apegados, e incrementando la participación de los miembros desapegados.
3. El plan terapéutico se compara con lo que es el desarrollo normal de una familia según su etapa de evolución y nivel socioeconómico.
4. El cambio interaccional deseado debe producirse dentro de la sesión (representación9
5. las técnicas tales como desequilibrar un sistema e intensificar una interacción forman parte de la terapia
6. el terapeuta se conecta en una especie de fusión con el sistema, pero conserva independencia suficiente para resistir la atracción de la familia y desafiarla en diversos puntos
7. El tratamiento involucra a los sujetos que viven en una casa o tienen contacto regular con la familia inmediata.
8. la función de asignar tareas y deberes hogareños sirve habitualmente para consolidar cambios producidos durante las sesiones y extenderlos al mundo real.
9. la practica consiste en llevar a una familia a un nivel de salud o complejidad y luego estar dispuesto a intervenir en el futuro si es preciso.

TERAPIA ESTRATÉGICA.

Según Haley en este modelo el clínico inicia lo que ocurre en el tratamiento y diseña un enfoque particular para cada problema. Los terapeutas estratégicos se responsabilizan por influir directamente sobre la gente para provocar cambios beneficiosos. De hecho, no se interesan tanto en la teoría familiar como en la teoría y los medios para inducir el cambio. El síntoma surge por intentos frustrados de cambiar una dificultad existente los síntomas por tanto empeoran las cosas y los intentos de solución los exacerban. El síntoma además es percibido como una forma de comunicación entre al menos 2 personas y tiene por tanto una función en la red interpersonal. El síntoma es un mecanismo homeostático que regula las transacciones conyugales o familiares.
Algunas de las técnicas utilizadas son:

1) Se utiliza principalmente tareas y directivas.
2) El problema debe cobrar una forma solucionable. Debe haber un acuerdo objetivo, que se pueda contar, observar o mensurar para ver si de verdad a sufrido influencia.
3) Énfasis en el cambio extrasesional, la alteración de los procesos fuera de la sesión.
4) Se evitan los conflictos de poder con la familia. Se tiende a tomar el camino de menor resistencia y emplear medios implícitos o indirectos para dar uso positivo a las energías de la familia. En realidad el desarrollo de técnicas para encarar la resistencia constituye uno de los principales aportes del enfoque estratégico.




5) Las intervenciones paradójicas son comunes y pueden dirigirse hacia toda la familia o hacia ciertos miembros. Esto no abarca la mera prescripción de síntomas, sino que también puede incluir estrategias bosquejadas por Rohrbaugh tales como la “restricción” (desalentar o negar la posibilidad de cambio) y la “adopción de posiciones”, es decir, exagerando la posición de la familia, por ejemplo, volviéndose más pesimista de lo que ella es.

Stanton plantea que entre las diversos tipos de familias, las de esquizofrénicos eran las mas cercanas a las familias de adictos (pero no necesariamente las familias de abusadores de droga adolescentes) en el funcionamiento y resistencia hacia el cambio. El modelo de Haley comparte muchos elementos comunes con el enfoque de terapia estructural. Esto no es extraño porque Haley y Minuchin trabajaron juntos y se influyeron mutuamente en el desarrollo de la terapia familiar estructural.

Es mejor pensar que el problema no es del joven, sino que es un conflicto entre una familia y un joven que se distancian. En algunas familias cuando el hijo quiere dejar el hogar, la familia sufre inestabilidad y angustia. Si el joven fracasa la familia se estabiliza como si el hijo no se hubiera marchado. Si la familia no cambia eso hará que el hijo fracase año tras año pese a los esfuerzos terapéuticos. Se supone que dos adultos de una familia se comunican a través del joven y sufren un serio conflicto si el joven no está disponible como vehículo de comunicación. La meta terapéutica consiste en liberar al joven adulto de este triángulo para que viva con otros jóvenes normales y la familia sea estable sin el hijo problemático.

La terapia debe seguir las siguientes etapas:

1) El terapeuta decide si el joven se queda dentro o fuera de una institución y que medicamento aplicarle. Sólo si el terapeuta esta a cargo del caso podrá poner a cargo a la familia del joven, ya que a veces se trabaja con un equipo de médicos y ahí es más difícil decidir.
2) El terapeuta debe reunir a la familia del joven, aunque este no viva con ellos o ya este casado, la meta consiste darle mayor independencia al joven, pero el primer paso en este caso es devolverlo a la familia de origen. No se debe culpa a los progenitores, sino más bien hacerlos cargo de la solución del problema, para ello se los persuade de que son los mejores terapeutas de su hijo. Se asume que la familia está en conflicto y el joven con su sintomatología expresa eso. Acá ciertas cosas deben aclararse:

A) El foco se centra en el paciente y su conducta, no en las relaciones familiares. La familia debe centrarse en que hará si el hijo vuelve a ingerir drogas etc.
B) Se ignora el pasado y no se explora las causas pasadas del problema. El asunto es que hacer ahora.
C) Se debe hacer causa común con los padres aunque esto prive de opciones y derechos al joven, porque una vez que la persona se comporte normalmente se tendrán en cuenta sus derechos. Si el terapeuta deja su condición de experto y realiza causa común con el joven contra los padres, la confusión aumenta y la terapia fracasa.
D) Los conflictos de la familia o los padres se ignoran y minimizan hasta que el joven regrese a la normalidad.
E) Todos deben esperar a que el joven vuelva a la normalidad; pero no debe ser internado:3) A medida que el joven vuelve a la normalidad la familia se vuelve inestable; aquí una recaída del joven es algo habitual y esperable; pues ello estabilizara a la familia: si el terapeuta se ha puesto de parte de los padres ellos se apoyarán en él y no en el hijo y no necesitaran al joven.
4) La terapia debe consistir en una intensa participación y un rápido desapego, no en entrevistas regulares durante años. Apenas se produce un cambio positivo, el terapeuta puede comenzar a distanciarse y planear la conclusión.
5) Deben hacerse seguimientos regulares para garantizar que el cambio positivo continúe.

UN ENFOQUE ESTRUCTURAL- ESTRATÉGICO DEL ABUSO DE DROGAS.

Se basan en las practicas predominantes de ambos enfoques, además de introducir algunas características distintivas propias. El impulso general es estratégico, pero muchos de los micro movimientos dentro de las sesiones son de índole más estructural. Acá se incluye a diferencias de otros tratamientos la participación activa de la familia de origen del adicto aunque no viva con la familia. Porque estas familias buscan que el adicto a alguna manera permanezca atascado a ellas. Por tanto con la familia se trabaja un volver a la etapa donde no se negoció exitosamente para que lo hagan correctamente, así el control parental se reinstaura y se crean lazos mas estrechos, por tanto aquí se insiste en la separación con menos ambigüedad, aquí el terapeuta debe impedir que los procesos sigan su curso habitual desacelerando y planeando la salida del PI cuidadosamente.


El tratamiento debe encarar la tríada compuesta por los progenitores y el adicto. En algunos casos de adictos casados se inicia por la pareja conyugal y esto genera tensiones y disuelve el matrimonio y el adicto regresa con sus padres. A veces los padres se hacen a un lado del tratamiento y otras veces deben participar hasta el final. También se trata de incluir a los hermanos incluso si no quieren venir, porque los hermanos ausentes pueden comportarse homeostáticamente y erosionar los éxitos obtenidos en sesiones. Ejemplo una hermana mayor de un adicto que actúe como una madre para él.

PROBLEMAS DE DROGAS.

La dependencia de drogas sea fisiológica o psicológica es primordial junto al ansia que la acompaña, además como usan sustancias ilegales adoptan muchas veces una conducta delictiva. Y estos rasgos de la adicción deben encararse y eso se realiza considerándolas como válidas y forman parte de la tradición adictiva. Si se mantienen dichas nociones en perspectiva y se señalan se pueden utilizar como maniobras de resistencia.

ATRIBUCIONES NOBLES.

Las familias de adictos son muy defensivas, a veces esperan que dice el terapeuta para interpretarlo como un ataque o calumnia. la confrontación por tanto suelen generar resistencias y contraataques masivos de la familia. los terapeutas estratégicos atribuyen motivos positivos a sus clientes y así se controla la resistencia. La conducta hostil se puede reformular como preocupación o como deseo de obtener la mejor atención posible. Aquí la familia percibe que sus intentos de resistencia son redefinidos, y también es una manera de reencuadre y de conexión. Los problemas además se ven como interacciones por tanto no se echa la culpa a un solo miembro en la familia. Stanton percibió la resistencia e ideo métodos para combatirla y fue influenciado en ello por Boszormenyi-Nagy quien desarma a las familias señalándoles que su conducta coincide con la del grupo familiar a través de las generaciones; así los miembros, siguen en cierto modo un papel y quedan absueltos de culpa. Son leales a su familia. La postura del enfoque de las drogas no niega la interpretación pero se centra muy poco en ella pues se centra más en la eficacia pragmática: interesa que se reduzca la defensividad y la resistencia y allane el camino para otras intervenciones más directas. El comunicar a la familia que “ todo lo que hacen todos es por una buena razón y es comprensible” aunque la conducta sea destructiva se conoce como atribuciones nobles. Estas intenciones nobles es una buena manera de aliarse con los padres.

A veces resulta muy útil una atribución que abarque a toda la familia, pues se sitúa el problema en un contexto mayor o metacontexto ejemplo: padre alcohólico se dice al adicto al ingerir drogas no quieres ser mejor que tu padre, ni ponerlo en evidencia, en cierto modo tú estás cerca de tu padre porque ambos abusan de algo. También se utilizan atribuciones nobles que apelan a la tradición familiar “esta familia ha tenido bebedores durante generaciones. El abuelo era un bebedor empedernido; también lo era el tío abuelo y el hermano de papá. El padrastro de mamá también bebía mucho. Esta familia tiene una tradición de hombres recios que bebían demasiado, pero era parte de ser hombre, y en la familia las mujeres cuidaban de sus hombres”

Comúnmente los familiares de veras creen que se están sacrificando y sienten alivio ante el reconocimiento de un extraño. La atribución noble en el fondo es una manera de conexión y vuelve más dóciles a los familiares con las posteriores intervenciones. Con familias de adictos se utilizan pocas paradojas porque 1) estas familias son muy hábiles y peden burlar al terapeuta poco experimentado y 2) hay obvios problemas éticos y legales al prescribir a un adicto que ingiera más drogas 3) las exhortaciones paradójicas no son aconsejables en tiempos de crisis.

METAS DEL TRATAMIENTO FAMILIAR.

1) los familiares sienten que el tratamiento tiene un rumbo en vez de ir a la deriva, o sentir que se existe exposición de los dolores personales sin razón. 2) plantea que los esfuerzos tendrán su recompensa en un futuro. 3) les gusta que el terapeuta sepa que hacer, lo cual les da esperanzas. Una terapia sin metas, será prontamente abandonada por las familias de adictos.

También hay que realizar prioridades en las metas en el siguiente orden:

1) El uso de drogas. El PI quedará libre del uso de drogas ilegales y también legales como la metadona.
2) Uso productivo del tiempo. El PI obtendrá un empleo provechoso (las actividades voluntarias no son aceptadas) o participará en un programa de estudios.
3) Situación estable y autónoma. Si el PI vive con los padres, se mudará para vivir solo o con una cónyuge, amante o amiga


dicho orden de prioridades se emplea porque es aceptable para las familias. Conviene preguntar en la primera sesión o a lo sumo en la segunda, como se empezará a desintoxicar de drogas legales como la metadona, o de drogas ilegales, pero es importante encarar esto rápidamente. Luego se puede iniciar un proceso de negociación en cuanto a la fecha de desintoxicación y la preparación de la familia. Las metas deben tener sentido para la familia y eso se conoce con una evaluación previa de las competencias del cliente y su familia para lograr una meta realista y alcanzable. A veces las familias son resistentes a dejar al adicto libre de drogas y por eso debe postergarse el tratamiento familiar y se debe por ello llegar a acuerdo de reiniciar las tratativas cuando hayan decidido no tener un miembro adicto. También los familiares pueden plantear otros problemas, que el terapeuta debe entender como señuelos para desviar la atención

CONCENTRACIÓN EN LA CONDUCTA CONCRETA.

Minuchin como Haley enfatizan que es importante que la conducta sea concreta y observable, esto es difícil porque los adictos son evasivos y difíciles de evaluar. Es importante ver los exámenes de orina semanal porque dan información tangible del proceso y progreso e impiden que los familiares y terapeuta soslayen esta cuestión.

OBSERVACIÓN DE SECUENCIAS Y REPRESENTACIÓN DURANTE LAS SESIONES.

La drogadicción se origina muchas veces como causa de un conflicto parental y por eso busca unir a los cónyuges. la conducta de la familia total también ejerce una función regulatoria en las secuencias. Es importante preguntarse sobre la secuencia 1) qué ocurría antes del síntoma 2) que nuevo patrón de conducta se produce. El sentido del tratamiento busca alterar las secuencias.

REESTRUCTURACIÓN.

La reestructuración más básica consiste en que los padres colaboren en la rehabilitación de su hijo. Haley y el grupo de Milán a menudo hacen que los padres se alternen la responsabilidad del hijo, ejemplo cada progenitor se hace cargo del cuidado del hijo los días pares, o una semana etc o en ciertas tareas etc. Si la madre y el hijo están muy apegados entonces el padre deberá asumir más responsabilidades. A veces la madre minimiza la conducta adictiva del hijo en contraste con el padre. Ahí se debe confrontar esa visión de la madre rompiendo así la alianza que tiene con su hijo. Otro enfoque puede ser transformar el rol de los padres con respecto al hijo.

MANIPULACIÓN DE CRISIS.

En muchas familias son un modo de vida, parecen infelices si no viven una crisis porque no los activa. Cuando el hijo está mejor se plantea el tema de la separación de los padres y esto obviamente incita al adicto a retomar su rol y unir a su familia para contener la crisis hay que evitar medidas que alivien la presión del cuidado del hijo a la familia como las hospitalizaciones y el incremento de medicación. La familia es el sistema de respaldo más fuerte para enfrentar esta crisis.

GENERACIÓN DE CRISIS.

La crisis es necesaria para que se produzca un cambio beneficioso y esto se logra aumentando la intensidad y el desequilibrio y esencialmente ejerciendo gran presión sobre la familia en una sesión. Si se desintoxica a la persona en un hospital y el tratamiento falla o se abandona la familia no se siente culpa ni responsable por ello. La familia es la que ha mantenido al adicto por ello se piensa que es justamente la familia la que debería hacerse cargo del adicto y que cargue con la responsabilidad primaria por el cambio de la situación.. por tanto la desintoxicación hogareña es una especie de crisis planificada. La planificación de una desintoxicación hogareña requiere además que el terapeuta y la familia contemplen ciertos problemas, como que el adicto se fugue de la casa, que un hermano o amigo le traigan drogas, que los padres descuiden la vigilancia etc. Pero la desintoxicación hogareña exitosa pone el mérito en la familia pero un fracaso genera desapego. Antes de la desintoxicación debe haber un chequeo médico por razones de seguridad ejemplo: enfermedad cardiaca, diabetes no tratada, infección severa etc.







CÓMO ENCARAR LOS PROBLEMAS PARENTALES.

Es común que emerjan en la terapia y los problemas más comunes son los siguientes:

El matrimonio de los padres: Surgen al ver que el hijo se recupera. Aquí es importante tener a los padres trabajando juntos y que no se separen, al menos hasta que la crisis haya concluido. Si uno lo enfrenta al matrimonio directamente aumenta las probabilidades de separación. , además el motivo de consulta no eran ellos sino elijo.. Se busca retenerlos en sus roles de padres y no de cónyuges. Tal vez después de la mejoría se pueda tratar sus problemas. Los cambios que se deben producir son. 1) el sistema debe haber cambiado en algún sentido. 2) los padres se sientan satisfechos y tal vez orgullosos de sus progresos. 39 se sientan más fuertes y esperanzados o deseosos de encarar sus problemas conyugales. 4) se sienten más unidos al terapeuta porque tienen mayor confianza, pues los ha ayudado a triunfar.

A menudo el PI intenta reinsertarse en esa relación de los padres y ahí el terapeuta debe saber impedírselo . para ello se bloquea las intrusiones de los hijos en sesión y reuniéndose separadamente con los padres. El mejor método es que los mismos padres rechacen estas intrusiones.

Alcoholismo en los padres: Muchos terapeutas prefieren encarar este problema antes o al mismo tiempo encarar el alcoholismo de los padres y adicción del hijo porque no ven el progreso en terapia de otra manera. Pero esto es erróneo por varias razones: 1) los padres no vienen por su problema, sino por ayudar a su hijo. 2) la razón para no centrarse en el alcoholismo de los padres son estructurales. Porque se quiere fortalecer a los padres como subsistemas y debilitar las coaliciones intergeneracionales. Aquí se pide al terapeuta aliarse con el padre bebedor, tratándolo con respeto y señalando sus atributos positivos reconociendo su preocupación por el PI, solicitando su opinión. Esto lleva al cónyuge a un nivel de paridad con el cónyuge y por encima de los hijos. Así se prepara el escenario para que ambos padres trabajen juntos y negocien un plan para el PI.

PROBLEMAS ESPECIALES.

Medicación y manipulación: Se debe tener conocimiento básico de la farmacología de drogas, porque esto ayuda en el proceso de desintoxicación y reduce la tendencia a la cautela excesiva por falta de conocimientos en la farmacología y de las drogas.

Control del caso: Para traspasar la responsabilidad del adicto a la familia, el terapeuta debe tener el control del caso. Esto incluye medicación, plan de tratamiento, decisiones acerca de la hospitalización etc.

Participación de los padres en las decisiones: Se busca que las decisiones involucren a los padres. Además si el tratamiento resulta los padres recibirán los honores y será menos probable que permitan el fracaso del adicto como una manera de descolocar al terapeuta.

Duración, frecuencia y terminación de la terapia: Stanton recomienda realizar un contrato con la familia entre 8 a 12 sesiones y esto se puede extender previa evaluación a 20 sesiones con un nuevo convenio. Conviene espaciar las últimas sesiones (2 a 6 semanas). Debe haber sesión de seguimiento inoculativa para 2 a 4 meses después de la terminación. En cuanto a la terminación convenir un número de sesiones ayuda que el termino no sea abrupto o sorpresivo. En síntesis lo más sensato es una terapia limitada en el tiempo, activa, concentrada en los problemas concretos.

Número de casos: No recargarse con 3 ó 4 casos activos de adicción al mismo tiempo especialmente mientras se aprende estas técnicas por el desgaste que implica en el terapeuta.

Elusión de luchas por el poder: se deben eludir las luchas de poder porque el terapeuta siempre perderá y el tratamiento vacilará. Un modo de evitarlo consiste en recurrir a la Jérica apropiada, habitualmente los padres cuando se busca el cambio. Antes de iniciar el tratamiento el terapeuta debe conectarse con el adicto en sesiones personales. Aquí no suele ser bueno enfrentarlo abiertamente respecto de las metas de la terapia o atascarse en situaciones rígidas con él, en parte porque esto lo puede disuadir de incluir a la familia en terapia.

Para evitar enfrentar solo al adicto debe recordarse que la conducta de él busca proteger a su familia y no sólo manipularlo a él. El adicto piensa que el terapeuta criticará y alterará a otros miembros de la familia sin lograr nada importante. Sin embargo, si el terapeuta es simpático con los familiares y se conecta con ellos positivamente puede obviar que el adicto proteja a su familia.




Así frustra los intentos de triangularización realizados por el adicto (tales como la vigilancia y distorsión de las comunicaciones del terapeuta y los padres, el convertirse en centro de atención etc. Debe encarar a cada familiar directamente, impidiendo que el adicto actúe como intermediario o como defensor del status quo. Para eludir la resistencia hay que atenerse al problema actual. Cuando se exponen problemas laterales secundarios o superfluos, es importante que el terapeuta pregunte cómo se relaciona dicho problema con la droga, antes que lo haga la familia porque sino queda desvalorizado ante ellos en su calidad de especialista. Nunca hay que comparar la situación del adicto con los otros hermanos porque según Haley esto hace a los padres sentirse peor porque piensan vine por un caso de adicción y ahora el terapeuta me dice que mis hijos también han consumido droga.

Otra práctica que genera resistencia es el intento de esclarecer a los familiar3s. Porque los métodos los familiares los sientes humillantes, como si quisiera desnudarlos emocionalmente o meterse en la psique de ellos. Así, reaccionan con irritación y defensividad. A los familiares les interesa menos el esclarecimiento intelectual que el alivio del problema actual. No pueden explicar “porqué” hacen las cosas y menos los “porqué” favorito de muchos terapeutas.

El tratamiento de sistemas múltiples: Se involucra muchos sistemas además del familiar como por ejemplo. Sistema legal (tribunales, agentes de vigilancia), el sistema de tratamiento primario o programa de drogas, los sistemas médicos o de medicación (incluido los profesionales no éticos), los programas para pacientes internos (desintoxicación) el sistema de bienestar social, los programas vocacionales y educativos, la situación laboral de los padres, el grupo de pares y las relaciones íntimas extrafamiliares.

Terapia de red: Ayuda a combatir el efecto negativo y acumulativo de los sistemas interactuantes. Este enfoque es viable cuando el sistema familiar esta en crisis y el ascendiente del terapeuta es óptimo. Lo han usado en pequeña escala en casos en que habíamos podido identificar personas fuera del núcleo familiar a quienes se podía movilizar para el logro de metas terapéuticas. Otro enfoque es el multifamiliar. Tiene la ventaja de recurrir menos tiempo terapéutico por familia. Además otras ventajas son : 1) reduce la defensividad de las familias de abusadores. 2) rompe el hielo al estar la familia en contacto con otras familias en la misma situación. 3) la presión del terapeuta por generar cambios se extiende a otros “terapeutas” conjuntos. 4) las familias aisladas sacan provecho de la fuerza, la objetividad y las conductas modeladoras de un grupo de pares más numerosos, una suerte de familia extendida.

El enfoque multifamiliar tiene ciertas desventajas: 1) el terapeuta tiene menos control en cada caso, de modo que el poder inducir crisis y contenerlas se reduce . 2)puede sentirse menos motivados con algunas familias a que asistan a sesiones pues el tratamiento no es individual. 3) se cuestiona si es bueno tener como grupo de respaldo familias que también están en problemas y crisis ya que es común que la amistad siga fuera de las sesiones.

FACTORES RELACIONADOS CON EL TERAPEUTA.

Influyen en el éxito de la terapia que el terapeuta sea activo, pues los estilos pasivos y reflexivos no suelen dar resultados. Debe brindar respaldo, interés, entusiasmo, disponibilidad, no debe ser rígido, pues las familias de adictos son hábiles y dejan en mal pie a un terapeuta inflexible. También debe ser creativo e intuitivo, pues eso le ayudará a realizar intervenciones efectivas y apropiadas a la situación.. necesita además habilidad para identificar los ciclos y secuencias familiares intersistémicas. También necesita saber cuando entrar en el ciclo, utilizando los momentos de que goza de mayor influencia. Por ejemplo: no romper la desintoxicación del paciente internado si el no tiene el control del proceso. Dicho saber en general no es fácil de desarrollar, se requiere de mucha observación y habilidad para ignorar selectivamente el contenido de las verbalizaciones familiares.

Conviene contar con un sistema de supervisión de otros terapeutas o supervisores. También reunirse para ver grabaciones o comentar problemas clínicos y de manipulación.